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检验申请批复单
承包单位：合同号；
监理单位：编号：
工程项目桥梁
工程地址及桩号
详尽部位台身
混凝土强度、断面尺寸、竖直度、顶面高程、轴线偏位、节段间错台、
检验内容
大面积平展度、预埋件地址
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
质量证明附件：
1、桥梁台身现场质量检验报告单
2、检验附表：桥梁台身检查记录表
3、高程检测表
4、砼浇筑检验记录表
5、砼抗压强度试验报告
监理员建议：
签字：日期：
监理工程师建议：
签字：日期：
承包人收到日期、时间：
签字：
高程检测表
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
项目名称单位工程名称范围
桩号及部位实测高程设计高程高程差赞同偏差备注
自检建议：监理工程师建议：
签字：签字：
质检负责人技术负责人日期
桥梁台身现场质量检验报告单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
施工时
工程名称桥梁
间
检验时
桩号及部位台身
间
项次检验项目规定值及检验结果检验方法和频率
1混凝土强度（Mpa）在合格标准内按附录D检查
2断面尺寸（mm）±20尺量：检查3个断面
3
竖直度或斜度（mm）
0.3%H且不大于
吊垂线或经纬仪：测量2
4
顶面高程（mm）
20
点
±10
水平仪：测量3处
5轴线偏位（mm）10全站仪或经纬仪：纵、
横各测量2点
6节段间错台（mm）5尺量：每节检查4处
7
大面积平展度（mm）
5
2m直尺：检查竖直、水
8
预埋件地址（mm）
吻合设计规定,
平两个方向，每20m2测
尺量：每件
设计未规准时：
自检结论：
质检负责检测复核
监理建议：
监理工程师：年代
砼墩、台身检验记录表
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
表
C-2-18
工程名称墩、台身编号
所用骨料
（砾石、
或碎石）
砼强度设计检验结果
MPa）
轴线偏位
墩台长宽
竖直度或
墩台顶面高程
大面积平
（mm）
长
宽
整度（mm）
坡度%
设计实测偏差赞同实测
赞同实测设计实测偏差设计实测偏差赞同实
测
外观质
量
自检说明：监理考语：
检验人：
监理：
年
月
日
混凝土浇注检验记录表
承包单位：
合同号：
监理单位：
编
号：
工程名称
施工部
位
混凝土标号
水泥品种及标号
拌和方式
运输方式
浇注起止时间
施工气温
水灰比
坍落度（mm）
每立方米混凝土资料用量（kg）
配合比
水泥
碎石
砂
外掺剂
设计配合比
施工配合比
123平均值
实测坍落度（mm）
备注
自检说明：监理考语：
检验人：监理：年
月日
检验申请批复单
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
工程项目桥梁
工程地址及桩号
详尽部位台身模板安装
相邻两板表面高低差、模板表面平展度、模内尺寸、轴线偏位、竖直
检验内容
度和斜度
要求到现场检验时间：
承包人递交日期、时间和签字：
监理员收件日期、时间和签字：
质量证明附件：
、桥梁台身模板安装现场质量检验报告单
、检验附表：台身模板安装检查记录表
、模板检查原始记录
监理员建议：
签字：
日期：
监理工程师建议：
签字：
日期：
承包人收到日期、时间：
签字：
台身模板安装现场质量检验报告单
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
工程名称桥梁施工时间
桩号及部台身模板安装检验时间
位
项次检验项目规定值或赞同偏差检验结果检验方法和频率
1
相邻两板表面高低差
2
用尺量：每测量检
（mm）
查2处
2
轴线偏位（mm）
10
全站仪或经纬仪，
纵横各检查2点
3
模板表面平展度（mm）
2
2m直尺：每测量
检查1处
4
模内尺寸（mm）
±20
尺量：检查3处
5竖直度或斜度（mm）0.3%H且不大于20吊垂线或经纬仪：
测量2点
自检结论：
质检负责检测复核
监理建议：
监理工程师：年代日
检验附表：台身模板安装检查记录表(通表)
承包单位：合同号：
监理单位：编号：
工程名称桥梁施工时间
桩号和部位台身模板安装检验时间
基本要
模板支架拥有必然的强度、刚度、牢固性，模板表面之间平展，接缝严实不漏浆。
求
实
规定值
检验结果或检验偏差值
项
或
测
检验项目
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
合格率
次
赞同偏
1
2
3
4
5
6
7
8
9
项
差
（%）
目相邻两板表面高
12
低差（mm）
2轴线偏位（mm）
10
模板表面平展度
32
mm）
4模内尺寸（mm）±20
0.3%H
竖直度或斜度（mm）且不大于20
外观检查：
自检建议：监理建议：
检验负责人：检测：记录：日期：年代日
模板检查原始记录
承包单位：
合同号：
监理单位：
编号：
桥名或中心桩号
检查部位
顶长
设计
实测
顶宽
设计
实测
模板尺寸
底长
设计
实测
（m）
底宽
设计
实测
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