二级医院评审标准介绍.pptVIP

五十三 住院患者医疗质量与安全监测指标 （一）18种住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月 内再住院例数、平均住院日与平均住院费用 （二）18类住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预 期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 （三）手术并发症与患者安全指标 第三十一页，共五十四页。 第四类指标－技术标准 考核目的 反映医院医疗技术服务能级 第三十二页，共五十四页。 评审重点 （1）急危重症患者就诊管理： 预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种 流程规范；紧急抢救及急会诊 （2）费用控制管理： 医保患者费用管理；药品占总收入比例 （3）患方知情权和选择权： 医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意 度调查 第三十三页，共五十四页。 （4）投诉管理： 纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理； 第三方调解 （5）严格执行查对制度： 患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前 患者、部位及术式核对 （6）关键交接流程管理： 产房、新生儿室、手术室、ICU 等病人交接手续 （7）腕带识别管理： 制度及使用情况 第三十四页，共五十四页。 （8）急危重患者抢救： 执行医嘱；病史记录 （9）手术安全核查： 术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士 三方核查记录 （10）手术部位识别管理： 制度；标识 （11）手卫生管理： 监管；流程；记录 （12）毒、麻、精、放等特殊药品管理： 制度；标识；规范 第三十五页，共五十四页。 （13）“危急值”报告管理： 制度；流程；记录；评估 （14）预防减少患者跌倒： 制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录 （15）防范与减少患者压疮发生： 制度；预案；处理流程；自查记录 （16）主动报告医疗安全不良事件： 制度；流程；途径；记录；评估 （17）协助患方正确理解、选择治疗方案： 疾病防治、输血等知识宣教 第三十六页，共五十四页。 （18）建立医疗质量管理组织： 质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质 量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至 少2次/年） （19）建立医疗质量管理体系： 目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签 订责任书 （20）临床医技科室质量管理： 科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计 划；科室自评定向医院报告 （21）医疗质量管理制度： 制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、 死亡、业务学习、差错登记本） 第三十七页，共五十四页。 （22）医疗质量管理与持续改进： 建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施； 科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部 门与岗位工作人员职责 （23）医疗风险管理： 制度；流程；培训；检查 （24）手术分级管理： 分级授权制度；考评与授权；院内公示情况 （25）院感重点部门管理： 手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、 导管室等重点部门分区布局合理；管理措施 第三十八页，共五十四页。 * 二、三级综合医院等级复评审 标准解读及实施 第一页，共五十四页。 报告提纲 一、三级综合医院评审标准解读 二、二级综合医院评审方法解析 下面重点讲解三级医院评审标准 第二页，共五十四页。 《三级综合性医院评审标准》体系 基本结构 第一类指标--必备标准 逐条全部通过 第二类指标—准入标准 准入门槛指标 第三类指标—基本标准 体现核心要求 第四类指标--技术标准 反映服务能力 一、三级综合医院评审标准解读 第三页，共五十四页。 第一类指标—必备标准 强调按区域卫生规划决定医院功能任务 坚持正确办院方向，体现医院公益性 依法执业、规范执业 由执法负责审核，必须逐条通过 第四页，共五十四页。 第一部分 改进医院服务管理 第二部分 患者安全目标 第三部分 医疗质量管理与持续改进 第四部分 护理质量管理与持续改进 第五部分 医院管理 第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标 (监测指标，不计分) 第三类指标－基本标准 第五页，共五十四页。 围绕“质量、安全、服务、管理、绩效” 第三类指标构成比例 第六页，共五十四页。 第二类指标—准入标准 主要反映： 医院规模 效率指标 工作负荷 人员结构