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建设工程开工前安全监督管理审查表 施工单位 项目经理 岗位证号 建设单位 施工员 岗位证号 工程名称 安全员 岗位证号 工程地点 联系电话 047x - 1234567 工程 造价 900万 元 建筑 面积 m2 层 数 8层 结 构 框架 开工 日期 年 月 日 竣工 日期 年 月 日 审查项目 施工单位提供的文件或证明材料 1 安全目标管理责任 承包条款 公司与项目部、项目部与班组的安全指标、安全保证措施和奖惩办法。 2 公司安全机构及人 员配备的保证体系 建立安全机构文号，编制人数，人员名单及上岗证。 3 特种作业人员及各 班组长持证上岗 特种作业人员和各班组长名单及上岗证。 4 安全技术措施审批 手续 企业技术负责人签发的施工组织设计中的安全技术措施（包括专项安全施 工组织设计b 5 安全防护设施费使 用情况 按工程造价侬万元，提取二匚％ ,计2万元，附使用计划。 6 计划购置合格安全 防护产品报表 安全防护产品名称、数量、生产厂家、合格证（安全帽、安全网、配电箱、 五芯电缆线、各种机械设备卜 76 外脚手架造型与搭 设队伍 造型：双排落地式竹脚手架,专业班组负责人：, 架工人数：12人,附上岗证12本。 8 施工用电架设与标 准电箱配置 采用三相五线制架设，实行三级配电二级保护系统。标准电箱配置数量。 第2页 9 各种机械设备购置 与安装队伍 机械名称、台数，井字架、外用电梯、塔吊，起重吊装等机械的生产厂家、 安装工人的证件。 10 是否购置五牌一图 和标牌及消防设施 五牌一图和各级责任制牌及标牌是否配备齐全、消防设施是否具备。 11 文明施工“标准化工 地”的措施要求 施工现场必须设立围墙（沿街高度2.5米、其余2.0米），设有铁制双开大 门、洗车台、喷枪；实行硬地坪施工，道路畅通不积水，各种材料分类堆放， 场容貌整洁卫生；工地“五小”设施（办公室、宿舍、厕所、浴室、食堂）齐 全，做好灭“四害”等工作；工地应建立安全生产、防火、治安等规章制度。 12 施工企业安全资质 证书 附企业安全资质证书复印件，证书号NO : XXXXXXXXXXX 13 是否按规定办理意 外伤害保险 由造价站出具工程造价证明，按工程总造价随万元，投保率2%。计取，支 付保险金18万元。（附办理职工人身意外伤害保险，保险单号码： 0000000000000000 ） 施工单位申报意见： 同意该项目部申报安全监督。 工地项目经理（签章）： （盖章） 企业法定代表人（签章）：年 月 日 工程所在地建筑安全管理部门审查意见： 提供的资料基本齐全，同意给予办理安全监督 （盖章） 安监员：经办人：部门领导：年 月日 注：本表填写一式三份（施工企业（工地X建设行政主管（建工科x安监站各一份）