心血管交流课件：冠状动脉粥样硬化性心脏病.pptVIP

可能是在缺血缺氧的情况厂，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1一5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉。这种痛觉反映在与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分苻的区域，即胸骨后及两臂的前内恻与小指，尤其是在诧侧，而多不在心脏部位。有人认为，在缺血区内富有神经供应的而状血管的异常牵抗或收缩，可以直接产生疼痛冲动 三、放射性核素检查 (一)201TI心肌显像或兼作负荷试验 201TI(铊)随冠状血流很快被正常心肌所摄取。休息时铊显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位。在冠状动脉供血不足部位的心肌，则明显的灌注缺损仅见于运动后缺血区。不能运动的患者可作双嘧达莫试验，静脉注射双嘧达莫使正常或较正常的冠状动脉扩张，引起冠状动脉窃血，产生局部心肌缺血，可取得与运动试验相似的效果。近年还用腺苷或多巴酚丁胺作负荷试验。变异型心绞痛发作时心肌急性缺血区常显示特别明显的灌注缺损。近年用99mTc-MIRI作心肌显像取得良好效果，并已推广 [预后]心绞痛患者大多数能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险，在不稳定型心绞痛中更容易发生。有室性心律失常或传导阻滞者预后较差，但决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。左冠状动脉主干病变最为严重，据国外统计，年死亡率可高达30%左右，此后依次为三支、二支与一支病变。左前降支病变一般较其他两大支严重。据左心室造影、超声心动图检查或放射性核素心室腔显影所示射血分数降低和室壁运动障碍也有预后意义，心电图运动试验申ST段压低三3mm而发生于低运动量和心率每分钟不到120次时，或伴有血压下降者，常提示三支或左主干病变引起的严重心肌缺血 这类药物除扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和，心肌的需氧，从而缓解心绞痛 β受体阻滞剂 阻断拟交感胺类对心率和心收缩力受体的刺激作用，减慢心率降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，从而缓解心绞痛的发作。此外，还减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少;使不缺血的心肌区小动脉 (阻力血管)缩小，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流入缺血区。 用量要大，副作用有心室射血时间延长和心脏容积增加，这虽可能使心肌缺血加重或促心肌收缩力降低，但其使心肌氧耗量减少的作用远超过其副作用。最常用的制剂是普萘洛尔(propranoiol),3一4次/日，每次lOm己逐步增加剂量，用到100一200mg/天， 其他还有:氧烯洛尔(oxprenolol，心得平),20一40mg,3次/逐步增至240mg/d;阿普洛尔(alprenolol）心得舒，吲哚洛尔(pin九Inl，心得静)5mg,3次/日，逐步增至6Hmg/d;美托洛尔(metoprolol)25一50mg,3次/日;阿替 祜尔(atenolol)12·5一25mg,2次/日;醋T洛尔(acebutolol，醋T酰心安)200一400mg/d, 份2一3次服;纳多洛尔(nadolol，康加多尔)40一80mg,I次/日，塞利洛尔(celiprolol，塞 刹，lL-安)200一400)mg,I次/日等。 本药可与硝酸酯制剂合用，但要注意:(D本药与硝酸酯制剂有协同作用，因而剂量 砬偏爪开始剂量尤具要注意减少，以免引起体位性低血压等副作用;,@停用本药时应 谜步减量力口突然停用有诱发心肌梗死的可能;,@心功能不全、支气管哮喘以及心动过 馕者不用为宜;,@我国多数患者对本药比较敏感，难以耐受大剂量。 本类药物抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋-收 缩偶联中钙离子的利用。因而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗;扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血;扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷;还降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。常用 患者冠状动脉狭窄的程度应在管腔阻塞70%以上、狭窄段的远端管腔要畅通和心室功能要好，此三点茌考虑手术时应予注意。此外， 术后心绞痛症状改善者可达80%一90%，且65%一85%患者生活质量提高，但手术能否改善心功能，能否使以后不发生严重心律失常、心力衰竭或心肌梗死，能否延长思者寿命，尚无定论;加以手术本身可并发心肌梗死，有弋5%的手术死亡率，术后移植的血管可栓塞，因此似应从严掌握手术的适应证。其中左冠状动脉主干病变或右冠状动n水完全阻塞兼有左冠状动脉前降支70%以上阻塞的患者，一般认为施行手术可延长其寿命，手术指征最强。近年采用微创手术操作，手术创伤减低 * 既往任何时间发生过出血性脑卒中，