附件1：四川省2020年血液安全技术核查记录表（附说明）.docVIP

PAGE PAGE 1 附件1 四川省2020年血液安全技术核查（医疗机构部分）记录表 核查地区： 核查医院： 医院等级： 核查日期： 核查项目 核查内容 核查要点 核查结果 问题说明 （一）临床用血管理组织机构及职责 1、医疗机构建立临床用血管理组织机构并履行职责 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委员会，负责本机构临床合理用血管理工作。 说明：主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科（血库）、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，并指定专（兼）职人员负责日常管理工作。 按照《医疗机构临床用血管理办法》要求履行职责。 说明：临床用血管理委员会或临床用血管理工作组履行以下工作职责： 认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施； 评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程； 定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平； 分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施； 指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术； 承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。 2、建立临床用血管理规章制度 包括，但不仅限于以下制度： ——输血前检查制度、输血前告知制度、临床用血申请管理制度、血液发放和输血核对制度、临床合理用血工作制度（包括输血前评估、输血后效果评价等）、科室和医师临床用血评价及公示制度、临床用血不良事件监测报告制度、医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度等。 3、建立临床用血工作规范(★) 包括，但不仅限于以下规范： ——输血标本采集规范、输血护理操作规范、合理用血评价管理规范、输血反应识别与处置规范等。 4、建设临床用血信息管理系统。 信息管理系统必须涵盖血液出入库及配发血的全过程。 信息管理系统包括全部输血人员信息、输血管理全过程(包括血液预订、医生申请及输血反应上报等)。 信息管理系统具备质量与安全管理、合理用血管理等功能，能提供相关统计资料。 5、有明确的临床用血管理职能部门并履行职责。(★) 有明确的临床用血管理职能部门；职能部门按规定履行职责。 说明：职能部门输血相关工作职责包括，但不仅限于以下职责： 职能部门按照临床输血工作制度和流程要求开展监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价。 对医务人员开展临床输血培训，包括，但不仅限于以下内容：输血相关法律法规、合理输血、输血风险防范、识别输血反应标准和应急措施、紧急抢救配合性输血制度和流程等相关知识。 建立临床输血过程质量管理监控指标并定期评价，监控指标至少应包括《临床用血质量控制指标（2019版）》（国卫办医函【2019】620号）的10个指标。 对输血不良事件及严重输血反应进行调查。 对年度用血计划及特殊情况用血进行审批、备案。 将合理用血评价结果用于科室绩效考核和医师用血权限管理。 禁止将用血量和经济收入作为输血科（血库）工作的考核指标。 （二）医疗机构临床用血应急保障机制 1、血液库存预警机制 血液库存分级预警标准及预警渠道明确。 实施可有效协调临床用血应对措施。 2、紧急抢救制度和流程(★) 建立并实施紧急抢救用血管理制度和流程，至少包括： 紧急抢救用血管理制度。 紧急抢救同型配合性输血流程 紧急抢救非同型配合性输血流程。 紧急抢救未配血直接发血流程。 紧急抢救不相合输血流程。 紧急抢救特殊输血报批流程。 说明： “紧急抢救用血管理”是指常规输血流程中的物质条件均具备的条件下，为满足临床急救用血需求而采取的一系列措施，重点强调的是从时间上最快速供血。 紧急抢救特殊输血包括紧急抢救非同型配合性输血、未配血直接发血、不相合输血，仅适用于抢救生命垂危的患者等特殊情况下，必须输血而无其他替代措施时。相关输血流程应明确相关执行科室/执行人的职责与权限。 紧急抢救特殊输血报批流程应包括对申报人资质、申报路径、申报方式、批准机构或批准人、批准方式、相关记录等的规定。 有文件规定满足以上流程需要即可视为满足。 3、建立应急用血工作预案 为保证应急用血，根据本医疗机构的具体情况，建立可行的应急用血工作预案，必要时可临时采集血液。 说明： “应急用血管理” 是指常规输血流程中物质条件有缺失（如血液不足、设备故障、工作人员不足、停电、网络故障等）的条件下，为满足临床急诊、急救用血需求而采取的一系列措施，重点强调的是替代解决方案。 医疗机构临时采集血液必须同时符合以下条件： ①危及患者生命，急需输血； ②所在地血站无法及时提供血液，