基本医疗保险培训.pptVIP

五、药品管理（一） 近年来，医保药品使用得到较好规范，《异名库》的不断更新与完善，尤其是与国家基本药品目录的衔接，极大限度的保障了药品的合理使用。采取药剂科与医保科双核对《异名库》工作，是规范医院医保用药的关键环节。 【案例】药剂科与医保科双核对《异名库》准入制管理。接到更新异名库→信息中心通知药品主管部门→拷贝异名库表→与本院已有药品核对→对有变更品种进行分类标识：新进入医保品种、删除医保品种、适应症变更品种、批号等变更品种→交医保办核对确认→调整对接异名库→将变更情况与注意点以简报形式下发 第二章 医院医保管理体系 第三十页，共八十四页。 药品管理（二） 部分医院为规范临床医生的用药行为，将医院所有医保药品说明书编制成册，发到各临床科室，方便医生查阅，严格按说明书适应证和用量使用，杜绝以往习惯用药的违规行为。 第二章 医院医保管理体系 第三十一页，共八十四页。 六、财务对账管理（一） 当前医保险种和基金种类较多，支付方式也呈多样化，在财务对账管理中应掌握医保资金来源： 1、门大（城镇职工普通门诊） 2、门特统筹基金（含城镇职工门特、城乡居民门特） 3、门特大额救助（城镇职工门特） 4、门诊生育保险 5、住院统筹（含城镇职工住院、城乡居民住院） 第二章 医院医保管理体系 第三十二页，共八十四页。 财务对账管理（二） 6、住院大额救助（城镇职工住院） 7、门诊、住院生育保险 8、门诊、住院工伤保险 9、个人账户 10、各种补贴救助（民政、伤残、优抚、公务员） 第二章 医院医保管理体系 第三十三页，共八十四页。 第三章 医务人员与医保患者管理 第一节 医务人员管理 第二节 医保患者管理与服务 第三章 医务人员与医保患者管理 第三十四页，共八十四页。 第一节 医务人员管理（一） 医务人员是医保政策的具体执行者，是落实医保政策的关键，提高医务人员的医保政策水平和业务能力，强化医务人员的主人翁意识和责任感，是医院医保管理工作的重点和难点。 医务人员管理核心是医疗行为的管理，包括技术行为、道德行为等。管理中必须对各种医疗行为进行必要的检查、监督，惩处违法行为，纠正违规现象，保证各类医疗活动符合规范要求、健康运行。 第三章 医务人员与医保患者管理 第三十五页，共八十四页。 一、建立专管员制度 为确保医保各项政策能及时落实到位，有必要在临床及医保相关科室建立医保专管员队伍。即，除科主任、护士长主管科室的医保工作外，应要求各临床科室选定一名责任心强的主治医师或一名护士作为本科的医保专管员，出入院处、门诊收费处等部门也应选定一名医保专管员。 医保专管员主要职责：组织科室其他医护人员开展医保政策的宣传和培训；处理日常医疗工作中出现的有关医保问题；监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况；重点分析医保费用超定额原因并提出改进方案，保证医院医保工作协调运转。? 医保管理部门要定期组织医保专管员和窗口人员学习医保政策，分析医保管理中存在的问题，提高整个团队的医保政策水平和执行力。 第三章 医务人员与医保患者管理 第三十六页，共八十四页。 二、强化医保政策学习、培训（一） 医疗保险制度实施后，医保政策及管理体系不断完善，对定点医疗机构要求越来越高，就医人群中医保患者的比例越来越高，必须强化医务人员医保政策的学习，提高为参保患者服务的能力。而医保培训是常用的重要手段。 第三章 医务人员与医保患者管理 第三十七页，共八十四页。 医保政策培训可以根据本单位实际，采取多种方式加强全院医护人员医保政策培训。培训方式主要概括为以下几种：? （一）定期组织全院范围的医保政策培训，重点是医保新政策的全院培训；可以定期邀请医保政策及经办人员授课。 （二）不定期以参加学术活动、开展技能比武等形式组织医保专管员进行培训，提高其对本科室医护人员的辅导和监管能力。 强化医保政策学习、培训（二） 第三章 医务人员与医保患者管理 第三十八页，共八十四页。 （三）开展有针对性的专项培训，如对产科和妇科医务人员进行生育保险政策的专项培训；对肿瘤、心脏介入、血透等实行单病种结算和管理的医务人员进行病种管理培训。 （四）做好医院领导的培训。除及时向主管院长汇报外医保新政策和要求外，还科利用院长办公会向全体院领导和党委委员做专项讲解，保证院领导正确决策、有效管理。 （五）门诊患者很多、参加集体培训机会少的老专家（特别是退休返聘的老专家），可采用个别辅导的方式 强化医保政策学习、培训（三） 第三章 医务人员与医保患者管理 第三十九页，共八十四页。 （六）新职工上岗前须经过医保知识规范化培训，经考核合格后才能为医保患者服务。 （七）深入临床一线，利用科室每天早上交班时间（人员最集中的时候），检查医务人员医保