GB30871-2022 动土安全作业票（证）样式.pdfVIP

GB30871—2022 A . 7《动土安全作业票（证）》样式 动土安全作业票（证） 编号 作业申请 年 月 日时分 申请单位 申请人 时间 监护人 作业实施时间 自 年 月 日时分至 年 月 日时分止 作业地点 作业单位 涉及的其他特殊作业安全 涉及的其他特殊作业 作业证编号 作业范围、内容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 签字： 年 月 日时 分 风险辨识 序号 安全措施 是否涉及 确认人 1 作业人员作业前已进行了安全教育 2 作业地点处 「易燃易 场所，需要动火时己办理了动火证 3 地下电力电缆已确认，保护措施已落实 4 地 卜通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施己落实 5 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施己落实 6 已按作业方案图划线和立桩 动JJ也点有电线、管道等姑下设施，己向作业单位文待并派人监护；作业时轻挖， 7 未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 s 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 9 已进行放坡处理和固壁支撑 10 人员出入L 1和撤离安全措施己落实：A.梯子；B.修坡道 11 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 12 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明：A. 36 V 、24 V 、12 V防水型灯：B. 36 V 、24 V 、12 V防 13 型灯 11 作业人员己佩戴个体防护用品 15 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 其他安全措施： 16 编制人： 实施安全教育人 接受安全教育人 作业单位负责人意见 签字： 年 月 日时分 车间（分厂）负责人意见 签字： 年 月 日时分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门负责人会签意见 签字： 年 月 日时分 审批部门负责人意见 签字： 年 月 日时分 完工验收 签字： 年 月 日时分 23