中医四诊问诊单.pdfVIP

中医四诊问诊单 凡看病，诊断明方用药准，故请按单认真填写 1、一般情况（必填）： 姓名：刘某 性别：女 年龄：28 职业： 单位： 家庭住址： 婚姻情况： 未身高：156 体重：110 斤 发病经过和主要症状：（必填，越详细越好） 我经常失眠，一般晚上十一点多睡觉，早上四点就醒了，然后在睡不着了。经常头痛。 一般都是 偏头痛，太阳穴部位。 西医病名： 请选择下列部位身体状态：(将不舒服的阳性症状如此法标记红色即可) 面：红，黄，白，黑，青 眼：瞳仁色灰；白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有隆起、有黑点，眼下色青，眼皮 肿 舌：肥大，瘦，尖红，滑湿，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有裂纹，舌下筋脉曲 张 (如有条件，请附自然光下舌头照片2~3张，用手机照亦可，此对中医诊断具非常重要 之意义) 齿：齿痛，活动， 耳：鸣，聋，痒，痛，流水， 目：干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，胀， 口：苦，干，酸，甜，咸，无味，溃疡，流涎 鼻：不通，流涕，不辨香臭，干，鼻血，鼻疮， 咽：干，痛，痒，吞咽困难，如有物堵， 胸：满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉，空， 乳：胀，痛，增生，肿块， 胁：胀，痛，热，凉， 腹：胀，满，痛，硬，喜按，拒按， 外阴：肿，胀，痛，热，凉，干，如烧，坠胀，挛缩， 心：烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快， 胃：胀，痛，满，酸，凉，热，易饿， 头：痛，晕，麻，木，昏，沉重，摇，颤， 手：凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩， 腰：酸，困，重，痛，胀，凉，热， 腿：痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热， 膝：痛，肿，凉，热，软，骨痛，无力， 足：痛，胀，麻，木，软，凉，热， 脉：（不知可不填） 3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选） 饮：多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜 食：多，少，干，润，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻 睡眠：多，少，入睡难，失眠，多睡，多梦，易醒，醒后不易入睡，困倦， 大便：干，湿，粘，不畅，便秘，失禁，色黑，黄，白，溏泻，一日一次，一日几次， 几日一次 小便：多，少，不畅，不禁，色黄，色白，色红，次数多，次数少 房事：有，无，多，少，阳强，阳痿，早泄，手淫，曾堕胎 月经：先期，后期，多，少，色黑，紫，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块。痛经，漏 泻 白带：有，无，多，少，白，黄，红，绿，腥，臭 身体经常有如下哪些症状(请标记红色)—— 发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻， 便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，烦躁，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚 轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛， 站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕 七情何者为重—— 喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸 注意事项： 没有的病状的器官一定不要都照抄上放到病历中去 如有条件，血压、心率等请务必填写 妇科疾病问诊单： (以下是妇科疾病的问诊补充内容，在填写完如上一般症状后再补充填写之) 除了上述内容外，请你补充以下病情： 1、你的月经情况？ 多，提前，有血块。发黑 初潮年龄： 以往月经周期： 20天左右 出血量及出血持续时间： 5.6天 有无血块： 有 痛经程度： 很痛，胀 2、白带情况：性状、量、色、臭味，外阴瘙痒、下腹疼痛、 3、孕产次数：(包括人流、药流)