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结核性脑膜炎 Tuberculosis Meningitis 一、概述结脑是小儿结核病中最严重的病型是原发性结核的一个早期合并症任何器官内有活动结核病灶时皆可发生接种BCG后，发病率明显下降 流行病学发病年龄：多见于1~5岁小儿 北京儿童医院收治的1180例结脑中， 3岁占56.7%，1岁占48.5%（约半数）发病季节：以冬春较多。 二、发病机制小儿结脑常常是全身粟粒性结核病的一部分.通过血行播散而来血-脑脊液途径 主要脑实质、脑膜结核病灶破溃 其次临近组织结核灶直接蔓延 偶见 三、病理变化 病变广泛。病变以脑底部最明显 “脑底脑膜炎”软脑膜充血、水肿、炎症渗出蛛网膜下腔炎性渗出物积聚（脑底各脑池）颅神经损害脑血管病变。脑室管膜炎及脑室扩张脑积水。结核瘤 四、临床表现典型起病多较缓慢（婴儿可骤然起病） 一般症状结核中毒症状脑膜症状颅神经损害脑实质刺激性或破坏性症状颅内压增高脊髓障碍症状神经系统症状 四、临床表现(续)典型分为三期:前驱期（早期）脑膜刺激症期（中期）昏迷期 （晚期）结核中毒症状头痛、呕吐性格改变。颅高压、脑膜刺激症状颅神经障碍，脑实质刺激/破坏症锥体束征、惊厥以上症状加重进入昏迷脊髓功能障碍 四、临床表现(续)临床分型：浆液型脑底脑膜炎型脑膜脑炎型脊髓型早期多属中期较迁延、恶化病程长、预后不良 五、诊 断（一）病史：年龄、季节、接触史、 BCG接种史、传染病史（二）临床特征： 五、诊 断（续）（三）脑脊液检查 1、常规：外观毛玻璃状、压力高、 细胞数?（淋巴为主） 絮状物或薄膜 2、生化：蛋白? ? 、糖和氯化物? （三）脑脊液检查（续） 3、其他： 1）结核菌抗原检测 2）抗结核抗体（早期诊断依据之一） 3）腺苷氨酶（ADA）活性测定 4）免疫球蛋白：IgG?明显 5）PCR检测DNA片断 6）结核菌培养 涂片和培养可明确诊断。 五、诊 断（续） （四）X线检查 约85%TBM胸片有结核病灶 （五）头颅CT或MRI 基底节阴影增强、脑池密度?，模糊、钙化、脑室扩大、脑水肿或梗塞灶 （六）PPD试验 阳性有助诊断 a. Transverse T1W image after contrast administration reveals ringlike enhancement in occipital region and abnormal enhancement of the ependymal of the ventricles b. coronal T1W image of same patient 六、鉴别诊断 1、化脑 2、病毒脑 3、新型隐球菌脑炎 4、脑脓肿 七、治 疗（一）基础治疗（二）抗结核治疗强化治疗INH+RFP（早、中期）INH+RFP+SMINH+RFP+SM+PZA3~4个月 （二）抗结核治疗（续）巩固治疗INH+RFP 总疗程不12月或CSF正常后继续治疗6月七、治 疗（续） （三）降低颅高压脑脊液 分泌：侧脑室脉络膜丛（占70%） 室管膜和脑实质 吸收：蛛网膜颗粒 循环：七、治 疗（续） （三）降低颅高压 1、脱水剂 20%甘露醇：0.5~1.0(2.0)g/kg.次 iv q4h~q6h 2、肾上腺皮质激素 Dx 0.2~0.4mg/kg.d 3、侧脑室穿刺引流 4、腰穿减压、鞘注 INH、Dx 5、外科手术 脑室腹腔分流术或外引流术七、治 疗（续） 七、治 疗（续）（四）肾上 腺皮质激素治疗 Dx 0.2~0.4mg/kg.d Prednison 1~2mg/kg.d（五）对症处理 1、抗惊厥、退热 2、水、电解质紊乱的处理 低钠血症（稀释性、脑性） 低钾血症（六）随访观察 至少3～5年 治愈标准