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颅脑损伤病人的护理查房 第1页/共23页 解剖学基础 大脑镰、小脑幕将颅腔分成三个相通的腔。内容左右大脑半球、小脑及脑干。 天幕裂孔有中脑、大脑后动脉、动眼神经等通过。 中脑外侧幕上是海马回、沟回。 枕骨大孔有延髓通过，后上方为枕大池及二侧的小脑扁桃体。 大脑镰下是胼胝体及二侧的扣带回。 第2页/共23页 脑疝形成的原因 概念：当颅腔内某一分腔有占位病变时，该分腔的压力比邻近分腔的压力高，脑组织从高压区向低压区移位，从而引起一系列临床综合征，称为脑疝。 小脑幕切迹疝（天幕裂孔疝或颞叶沟回疝），枕骨大孔疝，大脑镰下疝等。 第3页/共23页 引起脑疝的常见病因 1. 颅脑外伤：硬膜外、下，脑内血肿 2. 颅内肿瘤 3. 脑脓肿 4. 颅内寄生虫病，慢性肉芽肿 5. 医源性因素 第4页/共23页 病理 五大病理改变： 1. 脑组织移位 2. 同侧动眼神经、大脑脚受压 3. CSF循环障碍 4. 对侧大脑脚受压 5. 脑干缺血、出血坏死 第5页/共23页 定义 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或间隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。 第6页/共23页 病例资料 患者,杨学义，男性，42岁，因“头部外伤后神志不清一小时”于2014年2月14日急诊入院。行“血肿清除术·双侧开颅去骨瓣减压术”手术顺利，16日行气管切开术。手术顺利，23日出现喘息性呼吸困难，血氧饱和度较低，最低为70%，进一步治疗。 。 第7页/共23页 病例资料 入室时神志中度昏迷，左侧瞳孔直径约3.5mm,右侧瞳孔直径约3.0mm，对光反射均消失，体温38度，心率132次/分，呼吸36次/分，血压147/69mmHg, 第8页/共23页 诊断 双侧颞叶钩回疝 右额颞叶脑挫裂伤 右额颞顶叶硬膜下血肿 左侧颞部硬膜下血肿 创伤性蛛网膜下腔出血 肺部感染 呼吸衰竭 颅底骨折 右侧颧弓骨折 左侧颞顶骨骨折 软组织挫伤 脑积水分流术后 第9页/共23页 治疗 肺部感染 祛痰，加强气道管理 平喘，抑酸护胃 保护重要脏器功能 营养脑神经，促醒 营养支持 第10页/共23页 主要护理问题 清理呼吸道无效:与意识障碍痰液无法自主排出有关 皮肤完整性受损：与长期卧床有关 营养失调，低于身体需要量：与进食少有关 潜在并发症:感染（肺部，泌尿系） 潜在并发症：便秘 自理缺陷：与意识障碍有关 第11页/共23页 护理措施 1，清理呼吸道无效:痰液无法自主排出 （1）及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅 （2）加强翻身拍背 (3)加强雾化湿化祛除痰液 （4）按需吸痰 2，皮肤完整性受损 　　（1）每2～3小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受压。 　　 （2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。 第12页/共23页 护理措施 3，营养失调，低于机体需要量 ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：合理饮食 ( 3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量 第13页/共23页 护理措施 4，潜在并发症：感染 （1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理降温 （2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的 护理 （ 3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次 (4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培养及血 培养，以辅助用药 第14页/共23页 护理措施 5，颅内压增高 （1）抬高床头30度，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿 （2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体征的变化 （3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质，注意最近一次CT的扫描结果 第15页/共23页 颅内压增高的处理 （八）辅助过度换气 排出CO2，降低脑血流量 （九）抗生素治疗 （十）症状治疗 头痛→ 镇痛剂（禁用吗非、度冷丁） 癫痫 → 抗癫痫药 第16页/共23页 护理措施 6.潜在并发症：便秘 　　（1）用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟。 　　（2）必要时，给予软便剂或缓泻剂。 7.自理缺陷：与意识障碍有关 （1）做好生活护理，如口腔，擦浴 (2)协助病人翻身拍背，每两小时一次 （3）及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅 (4)使用床栏，约束带，专人守护 第17页/共23页 病史及症状 　　多数有高血压病史,中老年人多见,寒冷季节发病较多.大多在活动状态时起病,突发剧烈头痛伴呕吐,多有意识障碍,发病时血压较高,神经系统局灶症候与出血的部位和出血量有关. 第18页/共23页 查