临床急性皮肤衰竭疾病案例分享、发病机制、影响因素、与压力性损伤区别及管理策略.docVIP

临床急性皮肤衰竭疾病案例分享、发病机制、影响因素、与压力性损伤区别及管理策略 案例分享 患者郭某某，男，80岁，2022年12月27日因重症病毒性肺炎、高血压收治入院，予高流量呼吸支持。12月28日予无创呼吸机辅助呼吸，面部予美皮康减压。12月30日17:00护士床边交班，骶尾部及面部皮肤未见异常。12月31日01:00床边交班，可见鼻翼及唇部破溃伴渗血渗液，骶尾部出现蝶形红紫，患者于当日23:51宣告临床死亡，可见双侧脚趾发黑。 急性皮肤衰竭 急性皮肤衰竭定义为急危重症疾病期间,因低灌注致皮肤和皮下组织死亡，包括心肌梗死、卒中、脓毒症、创伤及手术后并发症等。2015年，ASF定义为PI合并急危重症疾病，该类疾病因器官功能不全和（或）衰竭后具有血流动力学不稳定和（或）低灌注的临床表现。 影响因素 机械通气时间超过72小时的动脉疾病、呼吸衰竭、肝功能衰竭和严重脓毒症/脓毒症休克是ASF的重要和独立的预测因素。患有外周动脉疾病的患者发生皮肤衰竭的可能性几乎是其他患者的4倍。三、急性皮肤衰竭的评估 ASF 的皮肤衰竭临床指标量表，也是唯一一个ASF预测量表。该量表包括5项评估内容，血清白蛋白水平低于 35 g/L 、血流动力学不稳定、存在败血症、多器官功能障碍综合征、血管加压药/正性肌力药使用和机械通气，分别进行相应赋值。总分 0—6 分为皮肤衰竭发生低风险， 7—14 分为中风险， 15—21 分为高风险。Braden 压力性损伤风险评估工具也适用于皮肤衰竭发生风险的评估，每天2 次采用Braden工具对生命末期的患者进行风险评估。 皮肤低灌注的评估是早期识别ASF的关键。皮肤颜色、温度、末梢毛细血管充盈度以及来自脉搏血氧饱和度仪的外周灌注指数可作为皮肤灌注的初步评估内容。 ①激光多普勒技术。测量皮肤灌注压最常用的方法,采用激光多普勒血流仪和压力控制仪等设备测量皮肤灌注压能够客观评价微血管功能。 ②灌注指数监测技术。外周灌注指数来自于脉搏血氧饱和度仪的光电信号，能够反映局部微循环情况,监测患者的组织灌注,其范围 0—10 ,数值越大表示机体的外周组织循环灌注水平越好,循环状况良好,表明外周循环不良。外周灌注指数低于 1.4 时,提示患者外周灌注不足可作为危重患者皮肤衰竭的早期预测评估指标之一。 ASF与PI鉴别 ①对非受压部位，皮肤衰竭的诊断相对容易，而骨隆突等可能受压部位的皮肤衰竭，需要与压力性损伤鉴别诊断。 ②反映皮肤器官灌注的客观评估有助于两者的鉴别，如外周灌注指数、局部皮肤温度、局部组织氧饱和度等客观指标。研究表明，外周灌注指数低于0.2是预测器官功能衰竭严重度及死亡风险的截断值。 ③建议在骨隆突处（如骶尾部）未受压状态下，采用红外热成像仪测量局部皮温 ，采用局部组织氧饱和度监护仪测量局部组织血氧饱和度，客观地评估局部皮肤的微循环灌注情况，可为诊断生命末期皮肤衰竭提供科学的依据。 ④急性皮肤衰竭和压力性损伤的区别 管理策略 ①提高医护人员对ASF的认知、评估能力加强培训学习，培训内容应涉及其概念、危险因素、与PI的鉴别、评估和预防护理、护理记录规范。对有ASF高风险的患者，预先向患者和家属宣教 ASF的相关知识，增加其对ASF的了解，有利于患者和家属理解因ASF所致的严重皮肤损伤，避免不必要的纠纷。 ②早期识别。医护人员需正确认识ASF与PI的关系，定期进行皮肤的全面评估，早期识别从而采取合理的干预方案，提高护理质量，减少资源浪费。 ③积极处理急性皮肤衰竭的危险因素。早期使用抗生素、积极处理感染源，改善机体炎症反应。识别ASF危险因素，从而实施针对性个性化干预措施，避免或改善危险因素。重视皮肤功能的监测和支持，将皮肤灌注指标纳入复苏目标。使用血管活性药物患者，医护人员调整剂量时，务必重视对患者液体量的评估，在液体量适宜的前提下增加血管活性药物的剂量，警惕因药物原因致皮肤血管收缩而进一步加重皮肤低灌注。危重症病人的动脉血乳酸与急性皮肤衰竭呈正相关，入急诊监护室后首次动脉血乳酸≥1. 65 mmol/L及发生脓毒性休克后 24 h内动脉血乳酸≥3. 35 mmol/L时，应警惕病人发生急性皮肤衰竭。对于休克患者，可采用低灌注病人的翻身策略，即在有条件的情况下，将病人缓慢翻身至15°并停留15 s，每次增加15°并停留15 s，直至完成翻身。复位时使用同样的 15 s递增技术回到30°位置。将病人背部及骶尾部放在楔形物和枕头上，监测10 min，观察病人血流动力学的改变情况。 ④多学科合作管理? 组建包括重症专科医生、皮肤科医生、伤口专科护士在内的多学科团队是对 ASF 管理和预防的重要策略。对于不明确原因的皮肤损伤，早期申请伤口会诊、准确评估、正确处理。