临床来氟米特药物治疗风湿免疫性疾病用药、用药误区及药物用药监测及禁忌证.docVIP

临床来氟米特药物治疗风湿免疫性疾病用药、用药误区及药物用药监测及禁忌证 来氟米特具有较强的免疫抑制、抗炎症等作用，是一种很常用的改善病情抗风湿药物。属于异恶唑类衍生物，化学结构与以往的免疫抑制剂均不同，能迅速而完全地转化为活性代谢物特立氟胺（A771726）。临床上来氟米特已广泛应用于风湿免疫性疾病、器官移植等疾病的治疗。由于绝大多数风湿免疫性疾病都是慢性病，很多患者都需要长期甚至终身服用药物， 用药误区一：只用于治疗类风湿关节炎（RA） 错！来氟米特不仅仅用于RA，还可以用于其他风湿病，如系统性红斑狼疮（SLE）、银屑病关节炎（PsA）、强直性脊柱炎（AS）累及外周关节炎、肉芽肿性血管炎、幼年特发性关节（JIA）。 RA 来氟米特和MTX均能延缓RA疾病的放射学进展。 SLE 来氟米特改善SLE疾病活动性指标优于安慰剂，并具良好的安全性和耐受性。随后开展的针对传统疗法反应欠佳的狼疮性肾炎患者的小型前瞻性开放试验中，来氟米特仍显示了有效性和良好的耐受性。在治疗Ⅲ型、Ⅳ型活动性狼疮性肾炎患者时，可使用来氟米特治和糖皮质激素联合应用控制病情。 知识拓展 Q:狼疮性肾炎患者在诱导期和维持期，来氟米特治疗剂量分别如何选？ A: A、诱导期：10mg/d~30mg/d，一般选择20mg/d，治疗时间为6~9个月。B、诱导期：20mg/d~40mg/d，一般选择30mg/d，治疗时间为6~9个月。C、维持期：30mg/d，长期维持缓解，剂量可酌情减至20mg/d，疗程至少2年。D、维持期：20mg/d，长期维持缓解，剂量可酌情减至10mg/d，疗程至少2年。 PsA 来氟米特显示其在治疗PsA中的有效性。 AS 来氟米特显示对AS患者外周关节炎的有效性，而对中轴性关节炎无效。 肉芽肿性多血管炎 来氟米特在环磷酰胺诱导缓解后可维持疾病缓解。来氟米特在预防肉芽肿性血管炎复发上效果优于MTX。 JIA 对MTX疗效欠佳或不能耐受MTX的JIA患者，来氟米特也被证明安全有效。 用药误区二：不管大人小孩统统一个剂量服用？ 来氟米特的口服片剂有10mg、20mg和100mg3种剂量。来氟米特经口服后能迅速被代谢为特立氟胺，而后者的半衰期相当长；因此，推荐的标准给药方式为起始100mg/d负荷剂量，连续3天，然后改为标准维持剂量20mg/d。。 老年患者 对肾功能不全患者使用该药尚无临床经验，因此，该类患者用药时应严密监测。 儿童患者 虽然来氟米特在美国没有被批准用于治疗JIA，但来氟米特仍被超适应证地用于治疗JIA，一般剂量为10～20mg/d，该剂量通常依据患者的体重。有研究建议：体重低于20kg的患者剂量为隔天10mg，体重20～40kg的患者剂量10mg/d，体重超过40kg的患者剂量为20mg/d。 用药误区三：女性患者怀孕了才开始停药？ 来氟米特在FDA的妊娠级别属X级。妊娠期X级药物可致胎儿畸形，或基于人体用药经验知其对胎儿有危险性，并且该药在妊娠妇女的应用，危险明显地大于任何益处，该药禁用于已妊娠或即将妊娠的妇女 表1：来氟米特别注意事项 来氟米特的活性代谢产物A771726可能在体内存留数年，主要因为它参与肠肝循环。如服用来氟米特的女性患者计划生育，当测定其A771726水平。超过0.02mg/L时，应主动将其从体内清除，口服考来烯胺11天（每日3次，每次8g）可达到清除效果。妊娠之前患者的A771726水平必须两次检测均在0.02mg/L以下，且两次检测的时间间隔应大于14天；确认浓度之后，该患者还应再等3个月经周期，以确保妊娠安全。 用药误区四：只要按时吃药就好，不用化验抽血？ 同MTX一样，美国风湿病学会（ACR）发布了一系列有关来氟米特治疗起始时机和监测指南。服用来氟米特的患者，应进行基础全血细胞计数和肝酶检测，包括AST、ALT和白蛋白。血清肌酐也很重要，因为来氟米特部分经肾排出。检测的频率取决于用药的持续时间（见表2）。如果患者还同时使用其他免疫抑制剂，比如MTX，需采取更密集的随访。如果患者出现严重不良反应，应进行药物洗脱以加速其清除。需警惕的是，使用来氟米特时应避免接种活疫苗。 表2：来氟米特用药监测及禁忌证 注：HBV：乙型肝炎；HCV：丙型肝炎