临床2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病生活方式、体重、血糖、血压和血脂等因素、管理策略、、抗血小板药物应用及常见合并症管理.docVIP

临床2型糖尿病及糖尿病前期患者动脉粥样硬化性心血管疾病生活方式、体重、血糖、血压和血脂等因素、管理策略、、抗血小板药物应用及常见合并症管理 2型糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的主要危险因素之一。升高的血糖可通过损伤血管促进ASCVD发生、发展和恶化。将T2DM及糖尿病前期与ASCVD进行共病管理，在确诊糖代谢异常早期即对患者进行综合干预，将有效减少ASCVD的发生率、致死率与致残率。 表1 糖尿病前期及糖尿病诊断标准 备注：IFG，空腹血糖受损；IGT，糖耐量受损；HbA1c，糖化血红蛋白；OGTT，口服葡萄糖耐量试验。 糖尿病前期和2型糖尿病患者血压管理 1. 降压目标 对于合并高血压患者，应根据患者实际情况，个体化确定患者的血压目标：糖尿病前期合并高血压患者推荐血压控制目标为140/90 mmHg；能耐受者、伴有微量白蛋白尿者和部分高危及以上的患者可进一步降至130/80 mmHg。T2DM 合并高血压的患者，推荐血压控制目标为130/80 mmHg。糖尿病合并妊娠者，建议血压控制目标为≤135/85 mmHg。 2.降压方案 对于糖尿病前期合并高血压的中危患者，在改善生活方式的基础上，血压仍≥140/90 mmHg时，应启动药物治疗。对于糖尿病前期合并高血压的高危和极高危患者，立即启动降压治疗。T2DM合并血压持续≥130/80 mmHg的患者，在能耐受的情况下，可将血压降至低于此水平。 降压药物的选择： （1）推荐起始使用肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）阻滞剂［血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂（ACEI/ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）］用于治疗T2DM合并高血压，尤其是伴有微量白蛋白尿、白蛋白尿、慢性肾脏病（CKD）、左心室肥大、冠心病及心力衰竭时。 （2）当诊室血压≥160/100 mmHg或高于目标血压20/10 mmHg及以上，以及高危患者或单药未达标的患者，应启动2种降压药物的联合方案。优先推荐RAAS阻滞剂联合钙通道阻滞剂或者利尿剂降压，对伴有心率增快（静息心率80 次/min）或者合并冠心病和心力衰竭者，可考虑加用β受体阻滞剂。在2种药物联合方案中，优先推荐单片固定复方制剂。 （3）如血压仍不能控制达标，可考虑三联药物治疗，最佳的三药联合方案为RAAS阻滞剂（ARNI或ACEI/ARB）+钙通道阻滞剂+利尿剂。 （4）如已使用3种药物进行联合降压治疗后血压仍难以控制，可加用盐皮质激素受体拮抗剂或α受体阻滞剂，并应筛查继发性高血压，同时需评估降压药物治疗方案的合理性（药物的种类与剂量）及患者服药依从性。 对无明确心血管并发症的糖尿病前期患者，若无明确交感神经激活的表现（如静息心率80次/min），慎用β受体阻滞剂或噻嗪类利尿剂。 糖尿病前期及2型糖尿病的血脂管理 1.胆固醇管理 LDLC控制目标： （1）建议糖尿病前期和T2DM患者根据心血管疾病危险分层确定LDLC控制目标值； （2）对于低危患者，LDLC 控制目标为3.4 mmol/L； （3）对于中/高危患者，LDLC控制目标为2.6 mmol/L； （4）对于极高危患者，LDLC控制目标为1.8 mmol/L且较治疗前降幅50%； （5）对于超高危患者，建议LDLC尽快降至1.4 mmol/L且较治疗前降幅50%。 降胆固醇治疗方案： （1）推荐40岁及以上的T2DM患者，无论基线胆固醇水平如何，均使用他汀类药物进行ASCVD一级预防； （2）中等强度他汀类药物应作为降胆固醇治疗的基础用药； （3）单用他汀类药物治疗后LDLC 不达标者，建议联用胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂； （4）他汀类药物不耐受者，建议使用胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂； （5）他汀类药物禁用于妊娠期妇女。 2.甘油三酯管理 对于轻中度高甘油三酯血症患者，推荐控制生活方式相关因素（肥胖和代谢综合征）和其他影响因素（T2DM、慢性肝病、慢性肾病、肾病综合征和甲状腺功能降低）。 对于重度高甘油三酯血症患者，建议筛查导致甘油三酯升高的可能影响因素并予以降甘油三酯药物（如贝特类）治疗以降低胰腺炎风险。 对于合并ASCVD或者心血管危险因素且他汀治疗后LDLC达标的高甘油三酯患者，可考虑加用二十碳五烯酸乙酯以进一步降低心血管疾病风险。 3.脂蛋白（a）管理 成年人终生至少检测一次脂蛋白（a）［Lp（a）］水平。Lp（a）水平与ASCVD疾病风险具有正相关性，对于中国患者，Lp（a）30 mg/dl者ASCVD风险显著增加。对于Lp（a）升高的患者，强化生活方式干预、LDLC及其他危险因素控制是基础。 糖尿病前期及2型糖尿病患者的抗血小板药物治疗 对ASCVD高危患者，需在全面评估获益和出血风险的