2.周 煦 - 呼吸治疗ICU改善人机同步策略之监测与照护.docxVIP

人机对抗(Fighting the Ventilator) 定义 狭义——Dysynchrony 人机不同步/不协调称为人机对抗 初始设置 广义——Resp iratory Distress –机械通气患者发生的呼吸窘迫称为人机对 抗 –病情变化 人机对抗的并发症 低氧血症 低氧血症hypoxemia 肺气压伤 肺气压伤barotrauma 延长机械通气 延长机械通气prolonged mechanical ventilation 病患感觉不舒服 病患感觉不舒服discomfort 病患的因素呼吸机的触发呼吸机的切换影响人机相互关系的因素 病患的因素 呼吸机的触发 呼吸机的切换 呼吸机相关因素 呼吸机相关因素 呼吸中枢的输出 呼吸中枢的输出 呼吸系统机制 呼吸系统机制 病患的疾病状态和状况 病患的疾病状态和状况 呼吸中枢的输出 呼吸机——模式/参数设置 人机不同步 呼吸周期的4个阶段 1.呼吸机的触发 – 无效触发与PEEP i – PEEP的设置 2.触发后送气的维持 – 吸气流速设置 – 压力上升时间设置 3.由吸气向呼气的切换 4.呼气 – 时 程 – 终 止 流速 气道压力 食道内压 ① 流速 气道压力 食道内压 ? 重症COPD患者接受PSV ? 减少DPH ? 给予适当的外源性PEEP 呼吸机的触发问题 呼吸机的触发问题 无效触发自动或误触发〉呼吸机的触发灵敏度设置太低以至于不能够 察觉到病患的吸气努力。在这种情况下，病患 的吸气努力不仅被浪费掉，而且呼吸机仍不能 被触发。这种无效作功导致增加呼吸肌的负载。 〉内源性PEEPi过高 无效触发 自动或误触发 〉In Line 雾化治疗（机械通气时与管道连接 的雾化治疗） 〉呼气终止延迟 ①触发阶段—— 自 动/误触发 自动或误触发 自动或误触发 呼吸机的触发问题 呼吸机的触发问题 无效触发 无效触发 〉呼吸机触发设置过于灵敏 〉气囊充气不足或气囊漏气 〉气道湿化时造成管道有过多的冷凝水 〉人工气道，呼吸机管道和胸腔插管漏气 〉心脏震荡（cardiac oscillations） ①触发阶段 处理 1.设置合理的触发灵敏度 2.减少动态肺过度充气→ 降低PEEP i 3.增加外源性PEEP ②送气阶段——吸气流速 ? 不足： –模式VCV –第一次 – 完全控制 –第二次 – 患者用力 – 吸气流速不足 ? 过大 –峰压报警 ②送气阶段——吸气流速↓ Flow递增 方波(Square)与 递减波(Ramp) 压力↓ Ti↑ ②送气阶段——波形 方波→减速波→吸气时间↑→呼气时间↓→PEEP i产生 气体限闭/PEEP i的识别 ①呼气末呼气流速未回到0线 ②气道峰压逐渐增加 气道压力 流速流速 气道压力 气道压力 流速 流速 气道压力 ②送气阶段 处理 容量控制 给予合适的峰流速 60-80L/min 压力控制/支持 给予合适的压力上升时间 ③切换阶段——PA/C →PA/C模式 吸气时间较长 PA/C模式→ 吸气时间一定 PA/C模式→ 吸气时间一定 吸气时间（Ti）设定 Ti1s ③切换阶段——偏早 PSV模式 逐渐增大呼气灵敏度 呼气流速↓ 双吸气 ③切换阶段——偏晚 PSV时 呼气切换灵敏度的调节 –过小 终止晚 吸气时间↑ 吸气末超射 –过大 终止早 吸气时间↓ 双吸气 Rise time对吸气切换的影响 ④呼气阶段——呼气时间 呼气时间↓——气体限闭——PEEP i 间接影响因素——增加吸气时间的因素 VA/C模式 峰流速↓ 方波→递减波 PA/C模式 吸气时间↑ PSV模式 呼气切换标准↓ 呼气时间↑——无明显作用 基本模式与参数的调节 模式的选择 支持模式是否恰当 VA/C PA/C PSV 其他模式 APRV 参数 支持力度是否充分 VCV VT 波形 方波/递减波 PCV/PSV Ti PC/PS 如何鉴定人机对抗 人机对抗的生物学标志（ 人机对抗的生物学标志（Biological markers） a. a.呼吸机波形图中的压力-时间或流量-时间波形图 b.心动过速（Tachycardia） c.呼吸急促（Tachypnea） d.血氧含量下降（Decreased oxygen saturation） f.咳嗽g.表情痛苦h.躁动/焦虑不安 f.咳嗽 g.表情痛苦 h.躁动/焦虑不安 i.腹部漂移 j.增加使用辅助呼吸肌 行为标志 (Behavioral markers) a. a.反常胸腹呼吸 b. b.鼻翼扇动 c. c.主动呼气 d. d.吸气肋间收缩 e. e.增加肢体的移动 k.吸气努力无法触发呼吸机 处理原则 S