2. 向平-腹膜透析患者的个案管理.docxVIP

腹膜透析患者的个案管理 湖南省人民医院 湖南师范大学第一附属医院 湖南师范大学临床医学院 向 平 introduction 向平 xiangping 沉默的肾脏 “心脏跳动，肺脏呼吸 肾脏无声无息 病人常到达末期肾衰 还不知道发生什么事” Giuseppe Remuzzi 内容提纲 一、腹膜透析过程面临的问题 二、腹膜透析个案管理操作实施 三、取得的成效 面临的问题 Part one 理论及操作 知识缺乏不合理饮食 理论及操作 知识缺乏 。 腹膜感染的危险生活质量下降 。 腹膜感染的危险 生活质量下降 住院率增加 腹透效果差医疗费用上升 腹透效果差 Part one 面临的问题 老年病人多 腹膜炎发生率增加随访依从性差 腹膜炎发生率增加 。 掉队率升高患者满意率低 医院方面 。 掉队率升高 患者满意率低 医保政策方面 退出率升高 费用超标 Part two 成立腹膜透析中心 ?湖南省最早的透析中心 腹膜透析专科门诊 营养咨询门诊 ? 湖南省腹膜透析质量控制中 ? 卫生部腹膜透析培育中心 Part two 实施个案管理 一、评估与选择个案管理病人 ? 健康 Health ? 心理 Mentality ? 认知 Cognition ? 社交 Social intercourse ?经济 Economy ?家庭 Family ?社会环境 Social environment ?社会支持 Social support 评估患者家的居住环境 评估患者/家属学习能力 Part two 二、腹膜透析护士建立患者档案 摆放有序的病友档案 摆放有序的病友档案 Part two 三、制定预期目标 1 、患者熟悉腹膜透析相关理论知识 2 、患者掌握标准的腹膜透析操作 3 、掌握正确的饮食方法 4 、出院后及时规律回访 5 、降低腹膜炎的发生率 6 、月医疗费用控制在5000元左右 Part two 四、制定培训计划 1 、院内理论知识，操作技术培训 2 、出院后的规律回访计划 3 、饮食管理及个性化饮食指导 1 、院内培训流程 利用食物模型对患者进行饮食宣教 同质化培训 利用食物模型对患者进行饮食宣教 腹透护士利用移动 腹透护士利用移动DV对刚开管 做腹透的病友进行宣教。 2 、制定出院后回访计划 短期患者的随访 长期患者的随访 护士评估病情 及用药、出口处、营养状况等抽血、取药、PET 护士评估病情 及用药、出口处、 营养状况等 抽血、取药、PET试验、 Kt/V实验、更换短管 进行医护查房，详细调整透析处方 及药物方案 门诊患者的随访流程 预约门诊随访的时间 预约门诊随访的时间 门诊随访当天 医生初步调整透析处方及 医生初步调整透析处方及 用药方案 随访后由护士追踪各项检查结果 护士致电患者回复检查结果 护士致电患者回复检查结果 及用药调整 24小时热线 微信群 24小时热线 微信群 门诊随访 每1~3个月 家庭访视 （必要时） 随访形式多样化 腹膜透析病人 腹膜透析病人 首次电话随访（出院后3天） 首次门诊随访（术后1个月） 电话随访 电话随访 每1~2个月 家访 吴嗲嗲已有九十高龄，做腹透已达5年之久，我们的腹透护师及医师定期对其进行家访 , 及时评估其身体状况，随时更改治疗方案 3 、饮食管理 饮食管理管理系统 个性化食谱设计 积木式饮食宣教 规律饮食随访 设计个性化食谱 个性化的食谱 早餐 中餐 晚餐 面条2两 红烧排骨3两 香干炒肉 鸡蛋1个 冬瓜2两 （肉1两、香干2两） 青菜3两 豆角2两 苹果半个 青菜3两 米饭1碗 葡萄2两 油：35g 盐：3g 米饭1碗 积木式的饮食知识宣教 最终达到合理膳食 规律饮食随访 Part two 五、持续质量改进 实时监测腹透质量 发现问题及时反馈 晨交班及周会讨论 实施质量改进讨论计划 定期评估KPIs 患者的再培训 授课式培训 病人之间的相互学习 个体化强化指导 肾友会等集体教育活动 六、取得资源、整合资源腹透护师? 医保政策?大病扶持?保险公司?社区医疗服务 六、取得资源、整合 资源 腹透护师 ? 医保政策 ?大病扶持 ?保险公司 ?社区医疗服务 政府 ?药品配送 ?家属沟通 ?社会义工 Part two ?相关科室医生 ?护士 ? 营养师 医院?其他人员 医院 其他 其他 组建腹透团队 组建腹透团队 医生 医生 护士 病友 家属 社会工作者 Part two 七、结束关系 转其他中心管理 改血液透析治疗 肾