急腹症规范化诊疗指南.docxVIP

急腹症诊疗常规 急腹症〔acute abdomen〕是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。 临床上分为急性炎症性、穿孔性、梗阻性、扭转性、出血或 缺血性、损伤性六种类型。 一．诊断1、病史 发病状况:包括发病的诱因、起病的缓急、病症消灭 的先后、主次和演化等。如 腹部受伤后发生持续而猛烈的腹痛应考虑为内出血或胃肠 道裂开;突发上腹部刀割样苦痛,且能准确说出突然剧痛的时 间,并快速集中至全腹者,应考虑是胃、十二指肠溃疡穿孔;饱 餐后弯腰劳动引起的腹痛,应考虑肠扭转。 苦痛的性质:大体上分三类①持续性腹痛一般是炎性 渗出物,空腹器官产出物和血液刺激腹腔所致,如阑尾炎、胃十 二指肠溃疡穿孔、肝脾裂开内岀血等。②阵发性腹痛,腹痛剧 烈而短促,中间有间歇期,多为空腹脏器平滑肌痉挛所致,如胆 道蛔虫症、机械性肠梗阻、胆石症、输尿管结石等。③持续 性腹痛阵发性加重,多为空腹脏器炎性与梗阻并存 ,如肠梗阻发生绞窄时,胆石症合并胆道感染等。 苦痛的部位:一般规律,腹痛开头部位或苦痛最显著的 部位,往往与病变部位全都。如胃十二指肠溃疡穿孔苦痛开头 于上腹部,后涉及全腹部。 2、体格检查 全身检査:包括体温、呼吸、脉搏、血压、病人的姿 态、表情等。 腹部检查:①视诊:有无手术疤痕;有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波;腹股沟部有无包块;②触诊:是腹部最重要的检査方法,常靠腹部触诊可确定诊断。检査时病人取仰卧屈膝位, 使腹壁松驰,从无痛区开头,后检査病变部位,触诊应着重检査压痛、反跳痛、肌紧急的部位、范围和程度。尚需留意有无包块,如觉察包块,则确定其位置、大小、形态活动度及有无压痛。③叩诊,叩诊呈鼓音,可见于肠硬阻,尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。移动性浊音表示腹膜内有炎性渗出物、消化道穿孔、内出血。肝浊音界缩小或消逝,常为消化道穿孔引起的气腹。④听诊,肠鸣音亢进为急性肠炎,机械性肠梗阻表现;肠鸣音消逝,则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。 直肠指检:急腹症病人,应常规作直肠指检 3、试验室检查 可了解腹穿抽出物有无血性、消化液、尿液及其他等;肾 挫伤可有镜下血尿。 4、特别检査 腹腔穿刺或灌洗:腹腔灌洗对少量出血者比诊断性穿 刺更为牢靠,但应留意假阳性发生,尤其是伴有骨盆骨折,腹膜 后血肿的伤员。 B 超检査;尤其对实质性脏器损伤多可明确有无裂开及腹腔积血等,对气腹、胃肠损伤的诊断也有肯定价值。 X 线检査:可显示隔下有无游离气体,异物及膈肌状况 等。 CT 扫描、MRI 成像、选择性腹腔内动脉造影等可见 相应的受损征象。 二．损伤类型(一)腹壁损伤 病症和体征往往局限于受伤部位 ,并随着时间推移而有渐渐减轻的趋势,一般不伴有恶心、呕吐等消化道病症和腹膜 刺激征象,肠鸣音存在,生命征稳定。假设触及至不能移动的苦痛 性包块可考虑为腹壁血肿。腹壁开放伤口如有腹膜裂开可诊 断为穿透性开放伤。任何腹部损伤均应排解有无脏器损伤的 可能。 (二)脏器损伤 实质性脏器损伤 :失血性休克消灭较早而显著 ,腹穿可抽出不凝血液,B 超有较高确实诊率。 肝脏损伤:肝区叩击痛明显,可有放射到右肩部苦痛或肝浊 音界扩大。 脾脏损伤:腰部体征较为明显,可消灭左肩部苦痛,于深呼吸 和头低脚高位时尤为明显( kocher 征),右侧卧位时于左上腹 可有固定性浊音( balance 征)。 肾区有叩击痛且常伴有血尿 ,假设为全程血尿提示为肾裂开, 镜下血尿多考虑为肾挫伤。肾包膜下血肿有显著胀痛,叩击脊 肋角时苦痛加剧,严峻肾裂开出血,多与腹内脏器损伤不易区 别。 胰腺损伤:腹膜炎体征多较明显,且常消灭在伤后一段时间 内,可有皮下青紫瘀斑〔collen 征和 Grey Turner 征),腹腔穿刺或灌洗、血清和尿淀粉酶检查有助于明确诊断。 空胜损伤：腹膜炎体征较为典型,假设合并血管裂开可出 现循环的不稳定或休克，腹穿可抽出消化液,肠道内容物等,X 线平片可显示膈下游离气体。 胃损伤:胃裂开后有类似于消化性溃疡急性穿孔的表现 ,插入鼻胃管抽出物可为血性 ,常伴有肝浊音界缩小或消逝 ,腹壁伤口有时可流出胃内容物。 十二指肠损伤:常合并四周班器损伤:①二指肠球部裂开常与十二指肠溃疡急性穿孔的表现一样;②2 十二指肠腹膜后段裂开早期病症多不明显。常在伤后一段时间内消灭右侧肾区 和睾丸苦痛,且呈进展性加重,常伴有高热、呕吐频繁或背侧肾 区水肿等,腹部往往体征稍微和腹穿阴性而全身状况渐渐恶化。均应考虑腹膜后十二指肠裂开的可能性,腹部 X 线平片显示肾区有蜂窝状气泡影,口服水溶性造影剂可证明裂开。③十 二指肠血肿类似高位肠梗阻表现 ,肠鸣音可正常或减弱,影像 检查有肿物、梗阻等转变。 (三)大血管、胆管及输尿管损伤缺乏典型临床特征,多在术中 探查觉察,腹穿可抽 去积血,胆汁或尿液,急性期影像检查难以