肾外伤诊疗指南.pptVIP

肾外伤临床诊疗指南 【概述】 肾脏外伤的最常见原因是钝器伤，如交通事故、跌落、运动性外伤。枪弹和刺伤可引起贯通性肾脏外伤。 【临床表现】 症状和体征:根据受伤史、症状表现及尿液检查，即可对肾损伤作出初步诊断。血尿为诊断肾损伤的重要依据之一，对不能自行排尿的伤员，应导尿进行检查。KUB、IVU可了解骨折、肾实质破裂及肾周围血肿情况。B超可初步了解肾实质的伤情。CT为无创性检查，可精确了解肾实质损伤及血、尿外渗情况，并能及时发现合并伤。肾损伤出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的可能。腹腔穿刺有一定诊断价值。 【临床表现】 （1）血尿:重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。 （2）休克:严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时。表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。 （3）疼痛及腹部包块:疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起;有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛，当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。 （4）淤血 、尿外渗后引起肾周感染所致。 （5）伤口流血:刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血。出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。 【诊断要点】 1.有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落时臀部或足跟着地间接暴力外伤史。 2.伤侧腰部或上腹部疼痛。 3.有肉眼或镜下血尿。重者可伴有出血性休克。 4.伤侧肾区有压痛及叩击痛，腹壁肌紧张。上腹部深部可触及肿块，检查时应注意此肿块有否继续增大。 5.检查时注意有无合并腹腔内脏器损伤，必要时行腹腔穿刺。 6.X线平片显示脊柱弯向伤侧，肾影增大，腰大肌影模糊。大剂量静脉肾盂造影多见有造影剂外溢。伤势轻微者，可显影正常。 7.大剂量造影剂静脉肾盂造影不显影的病例，可结合临床情况行肾动脉造影以确诊或除外肾血管伤。 8.B型超声检查:对肾创伤诊断有帮助。 9.CT扫描检查:能精确地估计肾实质伤情，能显示尿外渗、肾周围血肿及血管损伤，并能了解周围脏器情况。 10.非十分必要不做逆行肾盂造影检查。 【治疗原则】 非手术治疗： 大多数可以通过非手术治疗而保留肾脏，约74%获得成功，肾脏损伤患者经过积极的保守治疗和密切的临床观察，其中大部分患者病情可以渐趋平稳，血尿停止，肿块缩小，并发症少，一般无重大后遗症，有效的保守治疗，不仅可降低肾脏切除率，而且能有效地减少并发症。 非手术治疗包括紧急处理和一般治疗，紧急处理包括迅速的输血，输液，复苏。对严重肾损伤患者，即使血压在正常范围，亦应采取防止休克的治疗，并密切观察血压、脉搏等生命体征变化及腹部肿块大小，血尿颜色等变化，对伴有休克的患者应在休克被纠正并处于稳定情况之后，尽快进行必要的检查，以确定肾脏损伤的程度和范围，便于选择下一步的治疗方案。 【治疗原则】 非手术治疗： （1）绝对卧床休息。卧床休息的时间，因肾脏损伤的程度而异，肾脏裂伤应卧床休息4-6周，2-3个月不宜参加体力劳动和竞技运动。 （2）止血、镇静:应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血的可能，由于肾损伤出血引起肾周血肿、肾纤维膜及肾周筋膜受牵拉而出现腰部胀痛或出血进入集合系统，血凝块引起输尿管梗阻，出现肾绞痛。故肾损伤患者多有明显的疼痛表现，而疼痛又会引起患者烦躁、不安、活动，进而加重肾脏出血。因此，应给予必要的镇静处理。 （3）感染的防治及补液:应给予广谱抗生素，预防感染，防止血肿感染形成脓肿，并注意补入足够的能量、血容量，维持水、电解质平衡，及时补充机体在非常态下的代谢需要。 【治疗原则】 非手术治疗： （4）非手术治疗过程中，肾区肿块不断增大，肉眼血尿持续不减，患者血红蛋白逐渐下降，短期内出现贫血者； （5）静脉尿路造影或CT增强扫描显示造影剂明显外渗等； （6）经较长时期的非手术治疗，仍反复出现血尿或合并感染或继发性高血压等。 手术治疗： （1）肾部引流:肾损伤的病人早期手术常可达到完全修复的目的，引流只是作为整个手术的一部分。但在尿外渗伴感染、肾周血肿继发感染、病情危重又不了解对侧肾脏情况时，则只能单作引流术。如发现腹膜破裂，应吸尽腹腔内的血液和尿液，然后修补腹膜裂口，在腹膜外放置引流。引流必须彻底。引流不彻底常是肾周感染不能控制、大量纤维疤痕形成的原因。如能放置硅胶负压球引流，效果最佳。术后引流至少留置7天，每日引流量少于10ml，连续3天后才能拔除。如肾脏损伤严重而患者处于危险状态时，应用填塞法止血(大的出血点加以结扎);等待患者情况好转时，再行肾切除术。 【治疗原则】 手术治疗： （2）肾修补术或部分肾切除术:肾实质裂伤可用丝线缝合。修补集合系统裂口应用可吸收缝线，如垫入脂肪块或