肾病综合征诊断与治疗实践.pptVIP

治疗—FRNS/SDNS 免疫抑制剂治疗—环孢素A 每日较小剂量单次服用CsA治疗，可增加药物的峰浓度，对谷浓度无影响，能达到同样的治疗效果，同时可减少不良反应，并能增加患儿的依从性（ C/Ⅱa） 。 联合应用CsA和小剂量酮康唑50mg/d，可提高CsA的血药浓度，减少CsA用量，不仅能达到同样的疗效，还可减轻肾损害的发生率，降低治疗费用（B/Ⅰ） 。 治疗—FRNS/SDNS 免疫抑制剂治疗—环孢素A CsA治疗时间＞36个月、 CsA治疗时患儿年龄＜5岁及大量蛋白尿的持续时间（ ＞30）是CsA肾毒性(CsAN)发生的独立危险因素，发生CsAN的患儿复发率明显高于无CsAN的患儿（ C/Ⅱa） 。应对连续长时间使用CsA的患儿进行有规律监测，包括对使用2年以上的患儿进行肾活检明确有无肾毒性的组织学证据，如果患儿血肌酐水平较基础值增高30%，即应减少CsA的用量（A/Ⅰ） 。 治疗—FRNS/SDNS 免疫抑制剂治疗—霉酚酸酯(MMF) 剂量：20~30mg/(kg·d)或800~1200mg /(m2·d），分两次口服（最大剂量1g，每天2次），疗程12~24个月。 长疗程MMF治疗可减少激素用量、降低复发率，未见有明显的胃肠道反应和血液系统副作用（B/Ⅰ） 。 对CsA抵抗、依赖或CsA治疗后频复发患儿，MMF能有效减少泼尼松的用量和CsA的用量（B/Ⅰ） ，可替代CsA作为激素的替代剂 （C/Ⅱa） 。 MMF停药后，68.4%患儿出现频复发或重新激素依赖，需其他药物治疗。 治疗—FRNS/SDNS 免疫抑制剂治疗—他克莫思（FK506） 剂量：0.10~0.15mg/(kg·d)，维持血药浓度5~10μg/L，疗程12~24个月。 FK506的生物学效应是CsA的100倍，不良反应较CsA小。 对严重SDNS治疗效果与CsA效果相似（C/Ⅱa） 。 治疗—FRNS/SDNS 免疫抑制剂治疗—利妥昔布（rituximab,RTX） 剂量：375mg /(m2·d），每周1次，用1~4次。 对上述治疗无反应、副作用严重的SDNS患儿，RTX能有效地诱导完全缓解，减少复发次数，能完全清除CD19细胞6个月或更长，与其他免疫抑制剂合用有更好的疗效（B/Ⅰ） 。 治疗—FRNS/SDNS 免疫抑制剂治疗—长春新碱（VCR） 剂量：1mg /(m2·d），每周1次，连用4周，然后1.5mg/ m2,每月1次，连用4月。 能诱导80%SDNS缓解，对部分使用CTX后仍FR的患儿可减少复发次数（C/Ⅱa） 。 治疗—FRNS/SDNS 其他免疫抑制剂治疗 苯丁酸氮芥（CHL）：CHL可明显减少6个月、12个月时的复发，且与CTX的疗效相似，但其致死率、感染率、诱发肿瘤、惊厥发生率均高于CTX。其性腺抑制剂量与治疗有效剂量十分相近，故目前已很少推荐用于临床（A/Ⅰ） 。 硫唑嘌呤：与单纯激素治疗和安慰剂治疗相比，硫唑嘌呤治疗在6个月时的复发率无差别，现已不建议临床应用（A/Ⅰ） 。 咪唑立宾：与安慰剂相比，咪唑立宾治疗的复发率无差别，现已不建议临床应用（B/Ⅰ） 。 治疗—FRNS/SDNS 免疫调节剂—左旋咪唑 作为激素辅助治疗，适用于常伴感染的FRNS和SDNS。剂量：2.5mg/kg，隔日服用12~24个月。 与单纯激素治疗相比，加用左旋咪唑可降低SDNS和FRNS复发风险（A/Ⅰ） 。 左旋咪唑治疗6个月以上，其降低复发效果相当于CTX8~12周的效果，可降低6个月、12个月、24个月复发风险（B/Ⅰ） 。 左旋咪唑在治疗期间和治疗后均可降低复发率，减少激素的用量，在某些患儿可诱导长期的缓解（C/Ⅱa） 。 小结- FRNS/SDNS的治疗 经循证医学分析，CTX、CsA和左旋咪唑等有比较充分的证据能延长缓解期和减少复发，可作为首选的非激素治疗药。长达5年的随访显示，CTX治疗的患儿复发率较CsA更低，无复发时间更长，但使用时需注意患儿的年龄，尤其对青春期应予以高度的重视。 MMF、FK506、RTX等在治疗方面也显示出明显的治疗效果，但国内尚缺乏相关研究据。 对SDNS和FRNS患儿用药时，应考虑免疫抑制剂的不良反应、治疗的时间和费用、结合患儿的个体差异和对药物耐受情况，由医生和患儿（或家属）共同选择，同时要避免过度和不恰当的使用，以避免药物的滥用和不良反应。 治疗-FRNS-激素序贯疗法联合免疫抑制剂 激素序贯疗法: 泼尼松（2mg/kg·d)治疗4周后尿蛋白仍阳性可考虑以大剂量甲泼尼龙（15~30mg/kg·d),每日一次，连用3天；接着隔日口服泼尼松（2mg/kg·d)，并逐渐减量。 根据病理类型选