5、肝移植术后早期细菌感染及危险因素.docVIP

肝移植术后早期细菌感染及危险因素 自1963年美国Starzl教授进行了世界第一例肝移植手术以来，肝移植手术在世界范围内都进行了尝试，目前已经成为目前治疗终末期肝病最行之有效的方法。自1990年代以来，肝移植手术在我国迅速发展，使得众多终末期肝病患者获益，但仍有一部分患者移植术后预后不良，其中肝移植术后早期细菌感染及脓毒症就是严重影响患者预后的重要因素之一。 肝移植术后感染十分常见，有文献报道，移植术后1年的感染率为70%-81.58%。而在所有感染类型中，细菌感染占大多数。移植后感染可大致分为早期（1 月以内）、中期（1-6月）及晚期（6 月以后）三个阶段。早期以细菌感染最常见，大多数感染与外科手术操作以及术后重症监护相关。常见的感染类型包括肺部感染、血行感染、手术部位感染（SSIs）等。 脓毒症是由感染引起的全身系统性有害宿主反应，可发展为严重脓毒症（继发于已有或可疑感染的急性器官功能障碍）和脓毒性休克（严重脓毒症虽经液体复苏仍存在难以逆转的低血压）。有研究显示，肝移植术后脓毒症的发生率为12%-34%，而死亡率可达54%，因此对于肝移植术后脓毒症的防治需特别予以关注。 1. 危险因素 肝移植术后早期细菌感染与很多因素相关，国内外已经有大量文献对其进行了分析，主要包括术前、术中、术后3个方面，表1汇总了早期细菌感染的常见危险因素。 表1肝移植受者细菌感染的危险因素 2. 感染部位 2.1肺部感染 国内外有文献报道，肝移植后患者肺部感染是术后最常见的感染部位，其发生率为30.2%-72.0%，发生时间以术后1个月为主，其中7d内发生率高达78.6%，而肺部感染也是肝移植术后死亡的主要原因之一。因此，对肝移植术后肺部感染的合理预防、早期诊断和及时处理，是提高肝移植效果的关键。 在Ikegami等人[8]的研究中，肺部感染的主要病原体是革兰阴性杆菌，其发病率占总数的84%，而由其造成的短期死亡率是42%。铜绿假单胞菌、克雷伯氏菌、肠杆菌属、b型流感嗜血杆菌、流感嗜血杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌、粘质沙雷氏菌以及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）也是常见的病原体。 2.2血行感染 肝移植术后血行感染是另一种术后早期常见的并发症，有文献报道其发生率为29.1%，而其导致的死亡率约在24%-52%，血行感染的发生时间通常为术后1天至术后3月，其中88.8%的血行感染发生在术后1月内。 以往认为革兰阳性球菌是移植术后早期血行感染的常见病原体，然而近年来革兰阴性杆菌感染的数量明显增加，其中，产ESBLs的革兰阴性菌尤其需要引起高度重视，国内有文献报道，产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的患者死亡率和危险性分别是不产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌患者3.7及2.62倍而从世界范围内来看，产ESBLs 的革兰阴性菌耐药也是导致患者脓毒症死亡的重要原因。 与此同时，在血行感染的患者中， 约有1/3的患者难以确定原发感染灶， 虽积极治疗但效果欠佳，相关临床研究及基础实验发现其常存在肠道细菌和毒素的移位， 诱发并加重创伤和感染后的“二次打击”。 因此， 当出现经各种抗生素治疗仍不能控制脓毒症且体内找不到原发感染灶时，需考虑肠源性感染细菌移位的可能。 2.3手术部位感染 手术部位感染（SSIs）包括切口浅部感染、切口深部感染以及器官和腔隙感染，浅部感染仅累及表皮及皮下组织，深部组织感染则累及深部筋膜及肌层，而器官/腔隙感染则是手术操作相关的器官感染，而且需要再次手术打开或其他进一步处理。流行病学数据显示，成人肝移植患者SSI的发生率在18%至37%之间，其中65%-91%发生在移植器官及其周围腔隙。 对于手术部位感染的预防方面，主要包括坚持无菌操作、预防性应用抗生素以及明确感染源后及时清除等。同时，术后尽量避免不必要的有创操作可能有助于减少手术部位感染的发生。 3.术后早期细菌感染的预防 对于术后早期细菌感染，其预防策略可以分为术前、术中和术后三个阶段。首先，术前应进行严密的手术评估，并且尽可能使术前存在的感染得到确切控制。术前即存在的脓毒症和重症肺炎以及颅内感染是肝移植的绝对禁忌症。但对于某些紧急情况，为了拯救生命移植前感染可能尚未完全清除从而导致手术风险增大。 在术中及术后阶段，目前研究中比较明确的预防细菌感染的方法包括严格无菌操作、尽量减少手术时间、早期去除不必要的静脉导管等，其中围手术期48小时内使用抗生素是预防细菌感染一种广泛采用的方法。 与此同时，术后应该进行积极地营养支持治疗，尽早恢复肠内营养，促进肠道功能恢复，可降低肠源性感染的风险。 4. 术后细菌感染及脓毒症的治疗 对于术前存在感染或感染高危因素的患者，术后抗感染治疗尤为关键，在患者术后转入ICU后，需密切监测患者生命体征及意识情况，一