电子病历书写规范.docxVIP

电子病历书写规范 史，应注明“否”。手术史：按时间顺序记载手术名称、时间、地点、麻醉方式、手术经过及术后恢复情况等。外伤史：按时间顺序记载外伤部位、原因、时间、治疗情况及后遗症等。过敏史：记载过敏原、症状、处理方法及效果等。家族史：记载患者直系亲属中有无类似疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等。个人史：包括嗜好、职业、生活环境等。过去史的填写应尽量详细，有必要时可补充相关检查结果。 四．体格检查 体格检查是对患者全身器官系统进行系统、全面的检查，是全面了解患者病情、确定诊断和制定治疗方案的重要依据。体格检查应根据患者的病情和需要，有针对性地进行。必要时可结合实验室检查、影像学检查等进行综合分析。