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高血压脑出血规范化外科治疗的个性化手术方式选择 高血压脑出血（ihs）也称为脑出血性脑损伤，是一种常见的严重危害人类健康的疾病，死亡率和致残率较高。 1 1.1 纳入和排除标准 入选标准: (1) 年龄14~70岁之间; (2) 入院时GCS评分≥6分; (3) 初次CT扫描显示幕上血肿量20 ml, 幕下血肿量10 ml。 排除标准: (1) 有明确证据显示出血是由于脑动脉瘤或动静脉畸形引起的; (2) 出血是因外伤或肿瘤卒中导致; (3) 脑干出血; (4) 心、肺、肾和血液系统等严重疾病影响预后者。 因地区差异等因素我们对11例GCS评分6分患者也实行了高血压脑出血规范化外科治疗。 1.2 平均65岁以下 本组男34例, 女18例, 年龄20~70岁。平均45岁, 14~24岁2例, 25~50岁12例, 51~70岁38例。49例有高血压病史, 病史0.5~10年。 1.3 gcs评分 52例均有急性颅内压增高症状。入院时, 清醒10例, 朦胧与嗜睡12例;浅、中度昏迷19例;深昏迷11例;GCS评分3~11分, 平均5~8分, BP21~33/9.3~18.6 kPa (1kPa=7.5 mmHg) ;一侧瞳孔散大9例, 双侧瞳孔散大6例;肢体偏瘫47例, 言语障碍6例。按脑出血意识分级 1.4 丘脑核和尾状核 20~40 ml 17例, 皮层下、尾状核、小脑各2例, 壳核6例, 丘脑5例;41~60 ml 20例, 皮层下4例, 壳核7例, 尾状核3例, 丘脑6例;61~80 ml 12例, 皮层下1例, 壳核6例, 尾状核5例;81 ml 3例位于尾状核;破入脑室9例。 1.5 手术方法3例,出血部位及出血量为5例,血肿的预防再封头血肿,血肿ct-5. 发病6 h内手术28例, 6~12 h 9例, 12~24 h 10例, 2~3 d 5例。手术方式根据出血性卒中患者的意识、出血部位及出血量进行综合评估, 进行个性化选择, 其中CT结合脑立体定向单靶点或多靶点血肿抽吸+置管尿激酶溶解术28例;微创小骨窗血肿清除术7例, 开颅血肿清除术17例;破入脑室加脑室外引流术者9例。 1.6 手术前后血肿清除率 立体定向置管尿激酶溶解术患者每日进行尿激酶1~3万单位血肿内注入, 夹闭4 h后引流, 2~3次/d, 手术后3~5 d复查CT, 术前后CT对比血肿清除率约90%左右拔管。控制血压, 收缩压≥24 kPa或者舒张压≥13.3 kPa时行降压处理, 术后行脱水降颅压、抗感染、保持电解质平衡、防治并发症和康复治疗。 2 并发症及疗效分析 术后死亡8例 (15.4%) , 存活44例 (84.6%) , 其中偏瘫、失语22例, 出院时按日常生活能力评估 (ADL) 分级:Ⅰ级25例, Ⅱ级9例, Ⅲ级4例, Ⅳ级4例, Ⅴ级3例。术后并发症:上消化道出血、肺部感染4例, 单纯性肺部感染1例, 3例治愈, 1例死亡;急性肾功能衰竭5例, 4例治愈, 1例死亡。8例患者死亡原因分析:术前双侧瞳孔散大3例经手术治疗无效;全脑室铸型1例治疗无效;术后再出血2例;并发消化道、肺部感染1例;肾功能衰竭1例。 术后两个月至半年内依据GOS评分评定疗效。立体定向组:痊愈14例, 中残8例, 重残2例, 植物生存1例, 死亡3例, 死亡率10.7%, 微创小骨窗血肿清除术组7例均痊愈;开颅血肿清除术组:痊愈4例, 中残5例, 重残2例, 植物生存1例, 死亡5例, 死亡率29.4%。总死亡率15.4%。 3 颅内压力,恢复脑循环 出血性脑卒中的手术目的是迅速清除血肿, 充分止血, 减轻或阻断继发性脑损害, 缓解局灶性和弥漫性颅内压力, 改善脑循环, 最大限度地抢救处于可逆损伤状态的神经细胞, 促使意识恢复及神经功能的改善。为选择合理有效的手术治疗方法, 2001年国家进行“十五”科技攻关课题《脑卒中规范化外科治疗技术推广应用研究》, 出血性脑卒中手术方法主要有立体定向血肿穿刺术、微创小骨窗开颅术和开颅血肿清除术。 3.1 脑材料大、年老体弱 我们体会该手术方式对意识障碍轻, 血肿量在20~60 ml, 无脑疝、血肿部位深、年老体弱者尤为合适;对于出血量较大、脑疝已形成者以及血压特别高者不宜采用。Tzaan等 3.2 血肿清除术的联合应用 改进的小骨窗 (直径2.5~3.0 cm) 血肿清除术, 以其局麻、对血肿周围正常脑组织损伤小、开颅时间短的优点, 引起了许多学者的重视。但也有其视野小, 深部血肿清除不彻底等缺点 3.3 动脉瘤、avm肿瘤卒中和其他手术方式失败的补救 我们认为仅适用于脑内血肿量特别大、脑肿胀严重、有脑疝先兆或脑疝形成者以及怀疑有动脉瘤、AVM肿瘤卒中和其他手术方式失败的补救时采用。虽然开颅血肿清除术可在直视下彻底