内镜逆行胰胆管造影治疗胰腺闭合性损伤10例.docxVIP

内镜逆行胰胆管造影治疗胰腺闭合性损伤10例 由于胰腺是深膜后的解剖部位，其损伤概率较低。据统计, 开放性损伤中胰腺损伤发生率为8%, 闭合性损伤中仅为5% 1 数据和方法 1.1 ercp治疗 上海交通大学医学院附属新华医院普外科2006年8月至2011年12月共收治腹部外伤病人308例, 其中闭合性胰腺损伤病人12例 (3.9%) , 采用ERCP治疗10例。10例中男性7例, 女性3例。年龄6~57 (28.7±6.9) 岁。本组均为闭合性损伤。致伤原因:车祸伤7例, 高处坠落伤2例, 腹部钝器击打伤1例。车祸方向盘挤压致胰腺损伤2例;合并其他脏器损伤情况:脾挫伤1例, 肾挫伤2例, 腹膜后血肿3例, 多发肋骨骨折2例。根据美国创伤外科学会 (AAST) 制定的胰腺损伤分级标准 1.2 临床表现及治疗情况 腹部外伤病例入院后均给予支持与对症治疗, 密切观察生命体征变化, 常规腹部CT平扫, 初步评估受损脏器情况, 给予必要的急诊外科治疗。本组未纳入ERCP治疗的2例胰腺损伤病人, 1例为肝破裂伤、胰腺Ⅴ级损伤与肾挫裂伤, 按损伤控制原则, 接受了急诊肝破裂碘仿纱布填塞、十二指肠旷置与腹腔引流术, 后予二期开腹手术治疗;另1例为胰尾+脾裂伤, 血流动力学不稳定, 急诊施行脾+胰尾切除术。有上腹部外伤史病人均常规检查血、尿淀粉酶;上腹部有阳性症状、体征, 和 (或) 血尿淀粉酶持续升高者, 待生命体征平稳后, 接受腹部增强CT扫描, 观察动脉期、静脉期与平衡期影像;对CT影像提示为胰腺密度不均, 周围有渗出者 (见图1) , 考虑存在闭合性胰腺损伤可能, 给予ERCP诊治。 1.3 ercp治疗 内镜进入后先行胰管造影, 根据胰管造影结果, 结合CT检查, 确定闭合性胰腺损伤AAST分级, Ⅲ、Ⅳ级胰腺损伤均可见造影剂外漏 (见图2) 。根据不同的胰腺损伤AAST分级结果分别采取ERCP下置入胰管支架 (ERPD) , 胰管+胆管支架 (ERBD+ERPD) , 鼻胰管 (ENPD) 引流等处理 (见图3) , 部分病例接受了内镜超声引导下经胃引流或超声引导下胰腺假性囊肿引流术。全组围手术期均予以禁食, 胃肠减压, 营养支持, 抑酸, 预防性使用抗生素与生长抑素治疗。 2 b超引导应用胰腺损伤的术后并发症,均有以下几种 全组10例病人经治疗均存活, 顺利出院, 住院时间9~21 d。本组Ⅰ、Ⅱ级病例共4例, 经胰管造影证实主胰管完整后, 为降低主胰管内压, 减少损伤胰腺组织胰液外渗透量, 置入鼻胰管胰液引流, 1例胰周积液, 予超声定位下穿刺引流, 均痊愈出院。Ⅲ、Ⅳ级病例共6例, 均经逆行胰管造影证实;其中Ⅲ级者4例, 予置入胰管支架处理, 其中1例增强CT显示胰周积液, 即予超声内镜经胃穿刺引流术, 恢复顺利;2例术后复查CT出现胰腺假性囊肿, 予B超定位穿刺引流后痊愈。Ⅳ级病例2例, 考虑到Ⅳ级损伤累及或近壶腹部, 损伤后的组织充血肿胀可造成局部张力增强, 在影响胰液引流的同时, 可压迫胆管影响胆汁引流, 故对Ⅳ级胰腺损伤本组均联合留置胰管支架与胆管支架治疗, 其中1例术后第4天胃肠减压管中引出约100 m L暗红色血性液体, 生命体征无显著变化, 24 h尿量维持在1800 m L, 予保守观察治疗, 痊愈;另一例胰周出现积液, 在B超引导下穿刺引流术后痊愈。全组胆管支架与胰管支架均在术后3个月后再次住院取出。 3 胰腺损伤ercp治疗指征与分级治疗原则 胰腺损伤较高的病死率及术后并发症是其治疗极为棘手的重要原因 ERCP为胰腺损伤的诊治提供了另一种选择。有研究表明采用乳头括约肌切开与 (或) 胰管支架引流可成功治疗主胰管损伤病例, 无须进一步手术干预, ERCP被认为是胰腺创伤可行的治疗方法 以上事实表明, 单纯的、血流动力学稳定的Ⅰ~Ⅳ级胰腺损伤不应成为开腹手术的绝对指征。合理选择病例可进一步提高包括Ⅲ、Ⅳ级胰腺损伤在内的主胰管损伤病例疗效。除此外, 急诊、外科、内镜与影像科医生的共同参与亦是临床顺利开展胰腺损伤ERCP治疗的有利保证, 有助于提高胰腺闭合性损伤选择ERCP治疗方案的概率, 显著降低施行不必要的胰腺、胆道探查性手术的比率。通过文献复习, 结合笔者治疗经验, 胰腺损伤的ERCP治疗应满足如下指征:临床血流动力学稳定、无合并重要组织脏器破损与临床症体、影像学检查高度怀疑胰腺损伤。应把握分级治疗原则, 根据不同损伤分级采用不同的治疗方法:Ⅰ级损伤者因损伤轻微, 多表现为局部的组织充血水肿引起的胰管压迫, 少有胰周液体的聚集, 仅予鼻胰管引流, 配合禁食, 胃肠减压, 生长抑素治疗即可。Ⅱ级损伤仍以鼻胰管引流即可, 定期复查腹部CT, 如发现胰周积液, 尽早给予超声定位下的穿刺引流, 可取得较好的治疗效果