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小骨窗血肿清除术治疗高血压脑出血 高血压脑出血的特点是进展快、进展快。通常伴有各种疾病，通常会威胁患者的生命。压缩性血肿的综合处理是成功的关键。因此, 早期处理正确与否直接影响着出血性卒中病人的预后。2001年6月至2008年6月, 我们有选择性地采用小骨窗直视下清除血肿的手术方法治疗268例高血压脑出血病人, 取得了很好的疗效。 1 临床数据 1.1 无论是否有明确的高血压病史，选择病例的标准是通用的 要排除可能有动脉瘤、动静脉畸形引起的脑出血, 血肿量≥30 ml, 未出现深昏迷或未形成脑疝, 均视为高血压脑出血, 作为入选对象。 1.2 年龄分布情况 窗血肿清除术治疗高血压脑出血病人268例, 男172例, 女96例;男∶女=1.8∶1;年龄28~76岁, 平均53.6岁;发病至手术时间2 h~3 d, 其中超早期手术 (≤6h) 109例, 7~24 h手术112例, 25~48 h手术24例, 49~72 h手术23例, 其中24 h之内手术者221例, 占82.5%。 1.3 住院期间的疾病评估：5级临床分类 级法, 意识障碍程度采用GCS评分法;出院时病情判断采用日常生活活动能力分级法。 1.4 静态发病部位 术前清醒28例, 嗜睡90例, 浅昏迷99例, 昏迷51例, 临床分级Ⅰ~Ⅳ, 平均2.4级;GCS评分4~15分, 平均8.7分;确定为动态发病的159例, 其余109例包括静态发病和有可能为动态发病而目前处于静态;既往有明确高血压病史180例, 发病或入院时血压升高225例。 1.5 住院后，正常ct和血液计数的计算 方法采用多田公式计算:血肿量 (ml) =π/6LS×层面数cm 1.6 清除血肿,并特性处理血肿 平均12.4 h, 其中发病24 h内手术222例, 占83%。气管插管全麻, 切口选择原则上是避开脑重要功能区、重要血管区以及血肿距头皮最近处, 切口中心点对应的血肿层面一般应为最大层面, 长3~5 cm, 骨窗直径约3 cm。星状切开硬膜, 沿脑回方向切开皮质直至血肿区, 牵拉脑组织时尽量灵活使用细吸引器和电凝镊以取代窄脑压板。清除部分血肿后血肿腔一般暴露良好, 周围血肿多会自动被脑组织挤入视野内, 必要时可用生理盐水冲出周边血肿, 或轻轻抬起血肿壁即能清楚地看到“隐藏”的周边血肿。清除血肿后彻底止血, 置管引流, 头皮切口全层缝合。如出血破入脑室同时行一侧或双侧脑室外引流, 术后脑室内注入含尿激酶2~3万U的盐水溶解液4ml, 闭管2 h后开放, 12 h 1次, 或注入含重组链激酶50万U的盐水溶解液3 ml+自体血浆1 ml, 闭管4 h后开放, 每天1次, 直至脑脊液呈淡红色或清亮, 同时作腰穿引流血性脑脊液至淡黄色, 经CT复查证实第三、四脑室有低密度影后, 方可拔除引流管, 一般5~7 d。其他治疗包括抗炎、适当脱水、营养神经、改善脑循环、控制高血压、防治并发症、早期高压氧应用及早期康复治疗等。 2 术后并发症及术后情况 手术历时40 min~3 h, 平均1.6 h。术后意识清醒时间1~72 h, 平均12.2 h, 其中24 h内清醒220例, 清醒率82.1%。术后死亡12例, 死亡率4.5%, 均是在清醒以后死亡的, 其中5例并发肺部感染, 2例并发消化道大出血, 2例并发再出血, 1例并发癫痫持续状态, 1例并发同侧大面积脑梗死 (术中由于损伤较大血管引起) , 1例并发肾功能衰竭。术中发现有活动性出血232例, 占86.6%, 均未见破裂的小动脉或其周围动脉末梢分支上有明显的栗粒状微动脉瘤。平均住院天数11.5 d。出院时按日常生活活动能力分级:Ⅱ级25例 (9.8%) , Ⅲ级139例 (54.3%) , Ⅳ级74例 (28.9%) , Ⅴ级18例 (7.0%) 。V级的18例均是清醒后因出现严重并发症而再次出现意识障碍, 按V级对待, 其中的15例并发重症肺炎, 2例并发消化道大出血, 1例并发急性肾功能衰竭。术后6个月存活病人248例, 按日常生活活动能力评价:Ⅰ级97例 (39.1%) , Ⅱ级106例 (42.7%) , Ⅲ级35例 (14.1%) , Ⅳ级10例 (4.0%) , 平均1.8级。随访方式包括电话询问、来院复查和登门拜访。 3 控制病例,固定治疗死亡率,预后差 高血压脑出血是神经系统的常见病和多发病, 保守治疗死亡率高, 预后差。目前关于脑出血的最佳治疗方案和最佳手术方式尚无定论, 以下就几个方面进行讨论。 3.1 脑出血的发病机制 血发病急、进展快, 目前其死亡率已升至心血管疾病之后的第二位, 已经严重威胁到人们的生命并影响了病人生存质量。因此, 选择及时有效的治疗非常重要。关于脑出血的确切原因目前尚无定论, 多数学者认为动脉粥样硬化