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新型农村合作医疗保险的政策效应与亟需检验的因素 一、 拓展研究的基础回归 2017年10月18日，中共中央办公厅指出。中共中央全国代表大会强调了“中国健康战略”的实施，完善了国家健康政策，为人民提供了全面而循环的健康服务。健康中国战略对2003年开始实施的新型农村合作医疗保险（以下简称为“新农合”）提出了新的要求，也推动学者们更加深入的研究新农合制度的实施效果与影响机制。理论上看，新农合可以降低参保居民的自付医疗支出，减轻居民的经济负担，从而有助于改善居民的健康水平。那么在近年的实践过程中，新农合是否实现了改善农村居民总体健康水平的目标？对于不同特征的群体，制度效应又会产生怎样的差异？这些影响背后的作用机制又是如何？ 从已有的研究结果上看，普遍认为推广医疗保险有助于个人健康水平的提高。程令国（2012）使用两期中国老年健康因素跟踪调查的数据进行回归，结果表明，新农合能够显著提高参保者的健康状况，改变“有病不医”的问题，提高医疗服务的需求，从而使得实际医疗支出与大病支出比例相对下降，并进一步得出参加新农合使得参保者享受了更好的医疗服务，而并非由于降低医疗支出使得参保者的健康状况改善。刘畅（2014）使用1991年-2011年农民健康状况统计调查数据，分析了新农合对于健康状况以及消费的影响结果。回归结果发现新农合可以显著地改善参保者的健康状况，但是并没有显著的增加医疗服务的使用率，并提出在医疗方面消费的增加，有利于提高农民身体健康资本存量。 本文利用中国家庭追踪调查数据实证检验参保新农合对农村居民健康水平的影响以及作用机制。与现有文献相比，本文的创新体现在以下三方面：首先，没有局限于研究医疗保险对于参保者自评健康水平或者是身体机能指标的影响，而是将总体健康水平划分身体健康水平与心理健康水平，综合全面的衡量参保新农合的影响。其次，在基础回归的结果上，进一步分析了是否参保新农合对农村居民的行为以及医疗服务引用的影响，解剖新农合对农民健康水平的影响机制。第三，在医疗保险对于健康水平的影响程度上，使用居民对于医疗问题认识的严重程度与对当地医生的信任程度作为参保新农合的工具变量，对上述影响效应进行稳定性检验，消除内生性问题对于估计结果造成的偏差。 二、 模型建立、数据确定和描述统计 （一） 内生性问题的解决 本文重点关注农民参保新农合对于其自身总体健康水平的影响程度，其中，总体健康水平使用北京大学中国社会调查中心实施的中国家庭追踪调查数据库（China Family Panel Studies,CFPS）中的身体健康水平与心理健康水平两方面。参保新农合与总体健康水平的基本模型如下： 式中，Y 是否参与新农合对其总体健康水平的影响分析可能存在潜在的内生性问题，这种内生性问题主要来自于两个方面：一是在微观数据中，个体样本存在不可观测的异质性，例如个人能力的差异或者风险偏好的差异。这些异质性共同导致了农民的新农合参保行为，从而使得得出的回归结果并不准确，后面的随机误差项与新农合参保变量存在一定的相关性，从而使得估计的结果存在过大或者过小的偏失。二是这种参保行为与个体的总体健康水平存在反向因果关系，通常都是自身健康行为较差，或者说自身对于专业医疗服务的需求较高的样本会选择参与新农合，而本身身体情况较好的可能不会参加新农合，这种道德风险和逆向选择的行为通过普通最小二乘法模型是无法观测得到结论的，即使得出的结论也有可能存在偏误。为了解决上述两点原因导致的内生性问题，本文在基础模型回归的基础上引入工具变量加以修正。 根据工具变量选择的要求以及样本数据可获得的情况，本文选择农民对于医生的信任度和对于我国医疗问题总体严重性的认知程度两个变量作为工具变量：（1）农民对于当地医生的信任程度显然会影响其是否参与新农合的意愿以及行为，如果农民对于当地的医生并不信任，那么他对于就诊医院的信任度也会下降，因此它会减少去医院看病的次数，减少去医院拿药的次数，因而使用新农合进行报销的次数也会降低，这就使得他对于专业医疗服务的需求下降，因而这是影响其参保行为的一个变量，但同时农民对于医生的信任程度并不会直接提高或者降低其自身的健康水平，因而这一变量作为工具变量满足了相应的条件，这一点可以通过后文的检验进行验证。（2）将农民对医疗问题严重程性的认知作为工具变量，农民通过自己的教育与生活经历，对我国整体的医疗问题严重程度以及对医疗保险事业未来发展进行判断。如果农民认为国家未来会加大对于新农合方面的财政补贴，对于自己附近医院就诊情况，包括住院、拿药、诊治多方面的评价较为良好，得到的效果较为满意，那么会促进其提高对专业医疗服务需求，进而可能做出参与新农保的决定，但同时农民对于医疗问题总体严重性这一较为主观的认识同样不会直接影响到农民自身的健康状况，因而这一变量作为工具变量是理论上合