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高金亮治疗顽固性腹痛经验 高金良教授的疾病综合征是中国著名的中医专家。他对肝衰竭、慢性骨质疏松症的诊断和治疗有独特的看法。 现将先生治疗顽固性腹痛1 例经验介绍如下。 李某某, 女, 70 岁, 2011 年4 月25 日初诊。 反复腹痛、呕吐2 年。每周发作1 ~ 2 次, 夜间明显。 发作时, 小腹痛逐渐加剧如绞, 阵发加重, 伴呕吐频作, 呕吐物为胃内物, 大便稀、一日可2 ~3 行。2010 年8 月天津南开医院全腹CT增强示:系膜根部团块, 不除外占位;下腔静脉栓子形成;左肾囊肿;腹膜后大血管周围多发稍大淋巴结。症见:患者面色黄, 消瘦, 诉腹痛时作, 每周1 次, 持续1 夜。发作时以小腹绞痛阵发性加重为主, 牵及全腹, 伴呕吐频作。大便每日一行, 呕吐后纳呆食少, 每日3 两左右。平素夜寐尚可, 倦怠乏力。舌黯、苔黄腻, 脉左弦、右沉。诊为少腹痛, 证属寒热错杂, 湿瘀互结, 气机逆乱。药用:羚羊角粉 (冲服) 0. 6 g, 三七粉 (冲服) 3 g, 延胡索50 g, 白芍、茯苓、芦根、白茅根各30 g, 赤芍25 g, 藿香、柿蒂、陈皮各20 g, 白及、半夏各15 g, 天竺黄、生甘草、丁香、荜拨、 川楝子各10 g, 熟大黄、生姜、胆南星各5 g。7 剂, 每日1 剂, 水煎服。 5 月9 日二诊:患者诉仍感腹痛每周1 次, 发作时状况如前, 仍伴呕吐。纳食好转, 大便不爽, 每日1 行。舌质紫黯、苔黄腻, 脉左弦、右弱。上方去羚羊角粉、天竺黄、熟大黄;改胆南星为8 g, 加大黄5 g。 5 月16 日三诊:患者诉两周来腹痛一次, 疼痛程度减轻, 仍伴恶心、呕吐, 大便稀, 每日2 ~3 次。夜寐差, 入睡困难, 舌黯、苔黄厚, 脉滑。调方如下:延胡索50 g, 白芍、芦根、赤芍各25 g, 陈皮、柿蒂、藿香各20 g, 制半夏、白及各15 g, 丁香、川楝子、荜拨、荔枝核、乌药、竹茹、生甘草各10 g, 胆南星、大黄各8 g, 生姜、三七粉 (冲服) 各5 g。14 剂。 5 月30 日四诊:患者腹痛1 次, 腹痛轻微, 无恶心呕吐, 大便稀、日最多6 行, 下肢轻度水肿, 舌黯、苔微黄, 脉细滑。予三诊方去大黄、赤芍, 加炮姜10 g, 7 剂。 6 月7 日五诊:患者无腹痛, 无呕吐, 仍下肢肿。四诊方去藿香, 加猪苓10 g车前子20 g。隔日1 剂, 7 剂。1 个月后, 电话随访未腹痛。 按:先生认为, 该患者发病时痛势剧烈而持续, 可以此归于不通则痛之范畴。不通即有气滞之存在, 因气机不畅而致腹痛发生。患者腹痛如绞, 而夜间发作并见舌黯, 即可辨患者存在瘀血停滞之证。患者舌苔黄腻为湿热郁毒蕴于中焦脾胃之征。患者舌黯既要考虑瘀血停滞之征, 又要考虑患者年老久病, 正气耗伤, 阳气虚衰, 温煦之力不足, 而致阴寒内盛。患者左脉弦, 右脉沉为正气耗伤, 邪实壅盛之征。综观舌脉考虑, 患者寒凝、气滞、血瘀、湿热互结于腹内, 正气虽有耗伤, 而邪实更盛, 故治疗以驱邪为主, 扶正为辅, 药用温中散寒、理气止痛、化瘀清热利湿之方。 其中丁香、荜拨温中散寒;延胡索、川楝子理气止痛;白芍、 甘草缓急止痛;赤芍、三七化瘀止痛;半夏、陈皮、胆南星、藿香、茯苓、生姜、天竺黄化痰湿;白茅根、芦根清热;熟大黄泻下功积;白及消肿生肌。先生于此方中特加羚羊角粉冲服, 是因反复呕吐、呃逆, 一般治疗效不显者, 取羚羊角粉平肝熄风之力, 平内动之风所致呕吐。此患者长期患病多方延医无效, 故加用之。 患者2 周后复诊, 症状未见改善, 而舌脉如故。重审病机, 仍为寒凝、气滞、血瘀、湿热互结之证, 何以无效? 唯药力不足之故也。《医学真传》说:“夫通则不痛, 理也。”脾胃中焦, 以通为用, 气机淤滞为病机之首, 且恶心、呕吐每于腹痛后发作, 故通调胃肠气机乃第一要务。先生遂于上方中去羚羊角粉、天竺黄、熟军;胆南星改8 g, 加大黄5 g, 以加强清化痰浊、通里攻下之力。 患者三诊时腹痛已明显减轻, 发作次数减少, 然舌黯, 舌苔仍为黄厚苔, 胃肠湿热郁毒仍盛, 效不更方, 故先生继用前方, 将大黄改为8 g, 加强荡涤积滞之效。去茯苓、白茅根, 加用荔枝核、乌药散寒行气止痛;加竹茹清热化痰。患者四诊时腹痛轻微, 纳可, 大便稀, 舌黯苔微黄, 脉细滑。观其舌脉, 胃肠湿热大减, 腹内积滞已除, 唯体内阴寒仍存, 故以三诊方去大黄、赤芍, 加炮姜以温中散寒。患者五诊时, 诸证已基本消失, 唯腿肿, 先生谨守四诊方, 并去方中藿香, 加猪苓、车前子以利水渗湿。