药品调配差错的预防课件.pptx

药品调剂差错事故的预防和处理 CONTENTS处方调剂调剂差错类型及原因差错事故的防范及处理01处 方 调 剂 PART ONE 处方的概念是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对并作为发药凭证的医疗文件。处方包括医疗机构病区用药医嘱单处方的意义 原始处方必须保存，以供备查，作为追查医疗事故责任的依据010203法律意义技术意义经济意义处方的结构处方前记： 包括医疗机构名称、门诊或住院病历号、处方编号、日期、科别、费别、姓名、性别、年龄、临床诊断等，并可添列转科要求的项目处方正文：药物名称、剂型、规格、数量、用法用量处方后记 ： 医生签名和（或）加盖专用签章、药品金额以及调配、审核发药的药学专业技术人员签名处方调剂处方管理办法第31条规定：具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导，药剂士从事处方调配工作处方管理办法第33条：药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装，向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交代与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等保障患者用药安全！处方审核规范性药品说明书认为存在用药安全性问题：应拒绝调配，并及时告知处方医师法律法规审核合格：调剂发药适宜性合法性权威资料：指南、询证医学CAABCBBA审核什么审核什么？审核的依据？审核的结果？010203合法性医师资质《处方管理办法》、医院药事管理规定等公费医疗、医疗保险的规定规范性不同的药品是否用规定的处方签开写？处方内容是否完整？书写是否规范？字迹是否清晰？规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定处方用药与临床诊断的相符性剂量、用法的正确性剂型与给药途径的合理性重复给药现象是否有潜在的临床意义的药物相互作用和配伍禁忌其他用药不适宜情况适宜性超说明书用药问题如何干预注意事项处方审核中的难点与注意事项不良反应用法用量作用机制适应症禁忌症药物相互作用注意事项保存方法生活方式发药交代内容？药怎么吃？角色转换：患者最关心的是什么？特殊的用药方法特殊的注意事项特殊的保存方法特殊的用药时间02调剂差错类型及原因 PART TWO 医院药品的传递药品护理人员医师药师患者 药师的工作： 收方---审方---调配---包装、标识---核对---发药药品名称、规格、数量出现差错药品标签书写、剂量差错剂型或给药途径差错给要时间、疗程差错药物有配伍禁忌误发他人药品用药指导错误发出破损变质药品效期内不能用完的药品未征得病人同意就发于病人差错类型根据错误严重程度分9级A级客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）B级发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用C级患者已使用，但未造成伤害D级患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害E级错误造成患者暂时性伤害，需采取处置措施F级错误对患者的伤害克导致患者住院或延长患者住院时间G级错误导致患者永久性伤害H级错误导致患者生命垂危，须采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管）I级错误导致患者死亡0netwo由于医生处方差错，而药师没有审核出来，导致的患者用药差错医生处方正确，药师调配处方差错导致患者用药差错差错界定threefour医生处方正确，护士执行医嘱错误，导致患者用药差错医生处方正确,患者执行医嘱错误，导致患者用药差错差错监测医生处方差错，主要通过药师审核来监测药师调配处方差错，主要通过药师双人复核来监测护士执行医嘱，主要通过护士双人核对制来监测患者执行医嘱错误，主要通过医生和药师加强对患者用药指导来减少患者用药差错打印机故障打印不全打印字体太淡或模糊不清。信息系统问题设备、系统因素环境因素看似、听似、多规等相似药品放在相近处场地及药架限制，药品摆放过密药品在药架上摆放好位置发生改变时，退药放回时位置放错等， 而药师仍习惯从这个位置取药，并没有认真核对 拆零药品储存不当开放的窗口，环境过于吵闹药品因素“看似”药品“听似”药品药品因素“多规药品”及多种剂型药品拆零后药品不易分辨药品因素同种药品更换包装 桃仁 苦杏仁药师的原因责任心不强业务不熟练审方出错误注意力不集中习惯性思维身体原因情绪原因调配被打断药师因素责任心不强未严格按照操作规程，未执行查对制度未严格“四查十对”，见方就发处方书写不规范、潦草不清，凭印象估计发药发药时凭经验，颜色大小相近、摆放相邻的药品不认真复核不经医生同意，随意更改处方发药未执行交接班制度把不良情绪带到工作中，思想不集中易混淆的药名马来酸依那普利叶酸片-