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建设项目环境影响报告表 （试行） 项目名称: ****************** 项目 建设单位（盖章）: ******************* 公司 编制日期 20** 年 **月 **日 国家环境保护总局制 评价单位*****************公司（公章） 评价单位 ***************** 公司 （公章） 项目负责人：杨*** 评价人员情况 姓名 从事专业 职称 上岗证书号 职责 李四 ********* ********* ********* ********* 张三 ********* ********* ********* ********* 吴二 ********* ********* ********* ********* 蚤设项目基本情况 项目名称 ******************* 项目 建设单位 ******************* 公司 法人代表 姚**** 联系人 李五 通讯地址 ****省（自治区、直辖市） ******市（县） 联系电话 0851—*** 传真 0851—*** 邮政编码 550002 建设地点 ***** 省**** 市*** 区**** 路***号 立项审批部门 ************* 批准文号 ************* 建设性质 新建□改扩建□技改□ 行业类别 及代码 ************* 占地面积 （平方米） ************* 绿化面积 （平方米） ************* 总投资 （万元） ******** ***** 其中：环保投 资（万元） *********** ** 环保投资占 总投资比例 ********** *** 评价经费 （万元） ******** ***** 预期投产日期 20** 年 **月    环境质量状况  评价适用标准   蚤设项目工程分析 项目主要污染物产生及预计排放情况 \内容 类型\ 排放源 （编号） 污染物名称 处理前产生浓度及 产生量（单位） 排放浓度及排放量 （单位） 污 染 物 ******* ****** *********** ** ************* ************* 水 污 染 物 ******* ****** *********** ** ************* ************* 固 体 废 物 ******* ****** *********** ** ************* ************* 噪 声 ************* 其 *************   环境影响分析 建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果 \内容 类型、 排放源 （编号） 污染物名称 防治措施 预期治理效果 污 染 物 ************* ************* ************* ************* 水 污 染 物 ************* ************* ************* ************* 固 体 废 物 ************* ************* ************* ************* 噪  结论与建议