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新型农村合作医疗支付制度改革设计与效果评估如何提高农村基层医疗服务的效率和质量宁夏新农合门诊按人头预付制改革设计与效果 根据分析，从农村向人类健康传播的障碍及其原因：基于供需双方经济激励机制的角度，农村大众健康领域存在诸多障碍，尤其是基本医疗服务的运营低、易性差、服务质量差、患者诊断方向不合理、服务效率和资源配置效率低下等。从供方的角度来看，原因之一是新协议对供方的不合理支付方式和支付价格的抑制，这导致了贫困阶层的医疗经济激励水平低下。根据项目的成本，我们无法对患者进行适当的诊断行为，促进服务提供，提高服务效率和质量，并加强服务整合的经济激励机制。扭曲或缺失。为解决这些问题, 课题组从供方角度进行了政策的干预和评估。 1 基于人头费的支付管理 鉴于上述问题及原因, 政策调整的目标设定为通过对供方经济激励机制的重塑, 引导供方提升基本医疗门诊服务的效率, 改善质量, 并促进乡镇卫生院向村卫生室转诊及加强对村卫生室服务质量的管理。实施的路径则是改变对供方的支付方式及水平, 让供方在提供合理和高品质服务的同时获得应有的收益, 而在提供不必要或低质量的服务时承担相应的财务风险, 促使供方将外在经济激励内化形成改善服务绩效和结果的动力。 我国政府已将供方支付制度改革作为控制医疗费用不合理增长、促进供方提高服务效率和质量的重点优先策略, 并鼓励地方政府进行试点创新。在宁夏政府的邀请和配合下, 课题组设计了以下具体策略:在对乡镇卫生院和村卫生室明确定位分工 (本文不细致展开) 的基础上, 以乡村为整体实施基于绩效的按人头预付的支付管理方式, 包括如下机制: (1) 按人头预付 (capitation) :参考历史水平和规范水平分别测算出乡镇卫生院及其下辖村卫生室的次均费用标准和乡村整体的人均门诊次数标准, 从而构建乡镇卫生院和村级的新农合门诊服务人头费标准 (按乡村各占服务量标准的一半为目标设定) , 根据该乡镇 (村) 的参合人口数做出预算并拨付给乡镇卫生院 (及其下辖村卫生室) 。 (2) 按绩效支付 (pay-for-performance) :在期初预拨70%的人头费预算, 预留部分 (30%) 则分别在期中和期末根据乡镇卫生院或村卫生室的服务绩效考核结果再予以支付, 当乡镇卫生院或村卫生室的绩效高于 (或低于) 平均水平时, 其获得高于 (或低于) 30%的预留经费。考核所选取的指标与服务质量和健康结果高度相关, 包括抗生素 (口服或注射) 使用率、结核病的检测和管理率、慢性病筛查和管理率、诊疗规范符合率、患者满意度等指标。 (3) 以乡村为整体:县级对预算的拨付和管理以乡镇为单位进行, 期初县新农合办公室将某乡镇所有预算 (包括乡镇卫生院和下辖所有村卫生室的预算) 的70%预拨给乡镇卫生院, 期末由县卫生局和新农合办公室联合对乡镇卫生院实施绩效考核。除自身医疗服务质量外, 乡镇卫生院管理的村卫生室的服务绩效也是该卫生院整体绩效的一部分, 如果下辖村卫生室的绩效不佳, 乡镇卫生院则负有连带责任, 其绩效收入也会被扣减。同时, 乡镇卫生院在县级职能部门的监督下对下辖各村卫生室的经费进行预拨和结算, 实施业务的指导监督及最终的绩效考核, 并根据考核结果对预留给村级的考核经费进行分配。乡村两级预算与实际成本间的结余合并后在两者之间进行分配, 如有超支则由双方共同承担。对乡镇卫生院和村卫生室的支付方式与管理流程如图1所示。此外, 为防止供方在按人头支付的方式下过度减少服务量, 各乡镇被预设了最低服务量的限制。如果乡镇卫生院及其下辖的村卫生室未达到最低服务量标准, 则必须退还相应的预算。同时, 当村卫生室达到预设的服务量标准时, 所设计的人头费预付水平将大幅提高村医收入, 如有效地提高效率节约成本, 仅基本医疗一项就可达到1万~1.2万元净收入。 实行按人头支付, 并允许供方保留且自行支配人头费的结余, 将给予供方提高服务效率、节约服务成本、转诊病人的动力 2 数据和方法 2.1 提高农村居民服务品质 当在乡镇卫生院和村卫生室实行以乡村为整体的基于绩效的按人头预付的支付制度后, 预期的结果是农村居民在这些机构所获得的门诊服务的质量上升, 供方服务效率和系统配置效率提升。在当前我国抗生素滥用问题突出的背景下, 减少抗生素使用是提升基本医疗服务质量的重要表现之一 2.2 乡镇鞣性费用补偿 为科学评估乡村门诊支付制度改革对服务结果的影响, 课题组进行了配对整群随机试验设计。在宁夏山区选取海原县和盐池县, 首先根据乡镇卫生院的基线特征 (是否提供住院服务、是否为中心卫生院、到县中心的距离、门诊次均费用、年门诊人次、下辖村卫生室数、农业人口占比等) 的相近性将两个县所有28个乡镇卫生院两两配对, 形成14个对子, 然后在每一个对子中随机选择其