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医院质量与安全管理办法 第一章 总 则 第一条 为全面提升医院质量水平，建立职责分明、协调与促进相结合的质量保证体系，实现质量管理工作科学化、规范化、标准化、确保工作质量、提高工作效率，促进医院全面、协调、可持续发展，特制定本办法。 第二条 医院质量与安全管理工作坚持“公开、公平、公正”的原则，实行全员参与、全方位、全过程管理。 第三条 本办法适用于全院所有部门和员工个人。 第二章 组织机构和职责 第四条 医院质量与安全管理实行三级质量管理模式。 （一）医院质量与安全管理委员会为一级质量管理组织，由院领导及各职能部门负责人等组成，院长为第一责任人。负责医院质量与安全管理战略决策、质量方针目标决策、质量管理方案决策、质量体系建设决策等。 （二）各职能部门为二级质量管理组织，各科主要负责人为第一责任人。负责建立健全本部门的专项质量管理体系，制定质量管理制度，进行质量教育，开展质量监测、评估和反馈，充分发挥质量管理职能，及时进行总结并持续改进。 （三）各临床医技科室、行政后勤班组建立由主任（班组长）、相关人员参加的质控小组，为三级质量与安全管理组织，科室（班组）主要负责人为第一责任人。以技术操作规程为依据，以医疗质量控制或质量目标为重点，按照医院有关质量与安全管理办法对科室（班组）工作质量进行自主管理。 第五条 质量控制办公室（简称“质控办”）为医院质量与安全管理委员会常设机构，负责医院质量与安全管理委员会日常工作；负责研究全面质量与安全管理办法，收集、整理、分析质量内容，及时反馈质量信息；负责审核各类工作质量考核标准；负责监督检查二级质量与安全管理组织并评价质量；负责汇总二级质量与安全管理组织的质控结果，对全院各种质量考核结果进行奖惩并监督执行。 第三章 质控方式和主要内容 第六条 对一级组织的质控。 （一）由院长办公会、职代会进行监督评价。 （二）与各职能部门的考核情况挂钩。 第七条 对二级组织的质控。 （一）质控办代表医院质量与安全管理委员会根据年度工作计划或任务，制定对二级组织质控考核细则，并进行监督评价。 （二）质控内容由岗位职责履行情况和客观效果评价两部分组成，岗位职责履行情况占70%，客观效果评价占30%。 （三）岗位职责质控内容： 1、日常工作完成情况； 2、本部门专项质控工作完成情况； 3、对质量缺陷持续改进情况； 4、上级卫生主管部门各项综合、专项检查情况； 5、其它行政主管部门各项综合、专项检查情况； 6、因管理失职造成的质量缺陷； 7、相关质量指标控制情况； 8、医院安排的其它工作。 （四）客观效果评价包括： 1、院领导评价； 2、各职能部门的评价； 3、临床医技科室的评价； 4、员工的评价； 5、其它评价。 第八条 对三级组织的质控。 （一）从医疗、科研、教学、护理、院感、物价、医保、医德医风、病人满意度等各个方面对三级组织进行全面质控。 （二）二级质量与安全管理组织根据其行政管理职能、年度工作计划、依据相关法律法规和有关规章制度，制定各专项质控考核细则。 （三）二级质量与安全管理组织根据各专项质控考核细则负责对本部门所辖科室的质量与安全管理，并向一级质量与安全管理组织反馈当月的质量考核结果，通报检查情况，提出改进意见，并指导三级质量与安全管理组织落实改进工作，对当月的质控工作进行总结。 第九条 对科室内部的质控： （一）三级质量与安全管理组织对本科室的质量与安全管理制定切实可行的管理措施及评价方法。 （二）建立健全各种医疗质量记录及登记。 （三）三级质量与安全管理组织负责本科室质量自查自评工作，对各种质量指标做好登记、收集、统计、定期分析评价，确定应改进的事项及重点，制定和落实改进措施，并对当月的质控工作进行总结。 第四章 考核办法 第十条 质控办每月汇总各级质控结果后提出意见，报质量与安全管理委员会审批，按院发《丹江口市第一医院绩效管理与考核评价分配方案》执行,与各职能部门、各科室当月的绩效工资、岗位津贴、职务津贴挂钩。 第十一条 对一级组织的考核。 （一）凡未完成本年度的质量目标，扣除医院质量与安全管理委员会及质控办成员次年第一季度绩效工资的1～5%。 （二）上级主管部门各项检查中出现问题，并给医院造成不良后果，若负有领导责任的，扣除相关责任人当月绩效工资的1～5%。 第十二条 对二级组织的考核。 （一）每月质量检查考核中每扣1分，扣科室工作人员当月50元。 （二）对各种专项质控缺陷负有领导责任的，按20%的连带责任扣除。 （三）对各种质量缺陷不进行调查分析、积极改进，扣除责任人当月绩效工资的1～5%。 第十三条 对三级组织的考核。 （一）按院发《丹江口市第一医院绩效管理与考核评价分配方案》执行，结果在当月绩效工资中兑现。 （二）质控结果涉及到个人的，要落实到个人。