外科总论—外科休克（外科学课件）.pptx

0201目录临床分型诊断病因定义辅助检查治定义1 感染性休克----定义感染性休克感染性休克，又称脓毒性休克，是由微生物及其毒素所引起的脓毒综合征伴休克。多见于烧伤、腹膜炎、化脓性胆管炎、重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、泌尿系感染等，是外科多见和治疗困难的一类休克。 病因2 感染性休克----病因病原菌G-肠杆菌科细菌不发酵杆菌脑膜炎球菌类杆菌G+葡萄球菌、链球菌、肺炎链球菌、梭状芽孢杆菌等大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌等假单胞菌属、不动杆菌属等多见 临床分型3 感染性休克----临床分型临床表现冷休克（低动力型）暖休克（高动力型）神志躁动、淡漠或嗜睡清醒皮肤色泽苍白、发绀或花斑样发绀淡红或潮红皮肤温度湿冷或冷汗比较温暖、干燥毛细血管充盈时间延长1～2秒脉搏细速慢、搏动清楚脉压（mmHg）＜30＞30尿量（ml/h）＜25＞30常见致病菌G-菌G+菌 辅助检查4 感染性休克----辅助检查1.血常规2.病原学检查白细胞计数大多增高，在15×109/L～30×109/L之间，中性粒细胞增多伴核左移现象。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。并发弥散性血管内凝血（DIC）时血小板进行性减少。在抗菌药物治疗前常规进行血（或其他体液、渗出物）和脓液培养（包括厌氧菌培养）。分离得致病菌后作药敏试验。溶解物试验（LLT）有助于内毒素的检测。 感染性休克----辅助检查3.尿常规和肾功能检查4.酸碱平衡的血液生化检查发生肾功能衰竭时，尿比重由初期的偏高转为低而固定（1.010左右）；血尿素氮和肌酐值升高；尿/血肌酐之比20；尿渗透压降低、尿/血渗之比40mmol/L；肾衰指数1；Na+排泄分数1%。二氧化碳结合力（CO2CP）为临床常测参数，但在呼吸衰竭和混合性酸中毒时，必须同时作血气分析，测定血pH、动脉血PaCO2、标准HCO3-和实际HCO3-、缓冲碱与碱剩余等。尿pH测定简单易行。 感染性休克----辅助检查5.血清电解质测定6.血清酶的测定休克病血钠多偏低，血钾高低不一，取决于肾功能状态。血清ALT、CPK、LDH同功酶的测量可反映肝、心等脏器的损害情况。 感染性休克----辅助检查7.血液流变学和有关DIC的检查8.其他休克时血液流速减慢、毛细血管淤滞，血细胞、纤维蛋白、球蛋白等聚集，血液黏滞度增高，故初期血液呈高凝状态，其后纤溶亢进而转为低凝。有关DIC的检查包括消耗性凝血障碍和纤溶亢进两方面：前者有血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原、白陶土凝血活酶时间等；后者包括凝血酶时间、纤维蛋白降解产物（FDP）、血浆鱼精蛋白副凝（3P）和乙醇胶试验以及优球蛋白溶解试验等。心电图、X线检查等可按需进行。 诊断5 感染性休克----诊断对易于并发休克的一些感染性疾病患者应密切观察病情变化，检测血象，病原学检查，尿常规和肾功能检查，血液生化检查，血清电解质测定，血清酶的测定，血液流变学有关DIC的检查等等，以此来进行诊断。 治疗6 感染性休克----治疗首先着重病因治疗，常需有效的外科引流（包括手术或者穿刺介入手段）。休克未纠正前，应着重治疗休克，同时抗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。总原则 感染性休克----治疗1.病因治疗在病原菌未明确前，可根据原发病灶、临床表现，推测最可能的致病菌，选用强力的、抗菌谱广的杀菌剂进行治疗，在分离得病菌后，宜按药物试验结果选用药物。剂量宜较大，首次给冲击量，由静脉滴入或缓慢推注。为更好地控制感染，宜联合用药，但一般二联已足。为减轻毒血症，在有效抗菌药物治疗下，可考虑短期应用肾上腺皮质激素。应及时处理原发感染灶和迁徙性病灶。重视全身支持治疗以提高机体的抗病能力。 感染性休克----治疗2.抗休克治疗补充血容量纠正酸中毒血管活性药物的应用维护重要脏器的功能有效循环血量的不足是感性休克的突出矛盾。故扩容治疗是抗休克的基本手段。扩容所用液体应包括胶体液和晶体液。各种液体的合理组合才能维持机体内环境的恒定。根本措施在于改善组织的低灌注状态。缓冲碱主要起治标作用，且血容量不足时，缓冲碱的效能亦难以充分发挥。纠正酸中毒可增强心肌收缩力、恢复血管对血管活性药物的反应性，并防止DIC的发生。旨在调整血管舒缩功能、疏通微循环淤滞，以利休克的逆转。?①强心药物的应用；②维持呼吸功能、防治ARDS；③肾功能的维护；④脑水肿的防治；⑤DIC的治疗；⑥肾上腺皮质激素和β-内啡肽拮抗剂；⑦其他辅助性治疗。 感染性休克----小结感染性休克常因严重感染诱发临床可分为高排低阻型（暖休克）和低排高阻型（冷休克）两型治疗总原则为：首先着重病因治疗，常需有效的外科引流（包括手术或者穿刺介入手段）。休克未纠正前，应着重治疗休克，同时抗感染；在休克纠正后，则应着重治疗感染。 感染性休克----思考题1.简述感染性休克分为高排低