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冠脉内溶栓治疗的研究进展 急性心力衰竭（pmi）的基本病理改变是冠状动脉血液供应显著减少，而且可能会中断，一些心肌组织会出现严重的缺氧和缺氧。 1 溶栓治疗的提出 1912年, James Herrick (美国) 以及同期Obrastzow (苏联) 首次提出突发冠状动脉阻塞和最终导致心肌梗死的临床特征后, 直至上世纪70年代末期及80年代初期关于冠状动脉血栓形成是急性ST段心肌梗死发生的重要原因的结论才得到临床的一致肯定, 首先进行的是关于冠脉内溶栓治疗的相关研究和探讨 2 溶栓药物的研发 1958年, Fletcher首先研究并报道了在AMI患者治疗中实施溶栓疗法的潜在价值, 并且也研发了包括链激酶、阿替普酶 (rt-PA) 、尿激酶以及瑞替普酶等溶栓药物 2.1 链激酶活检作用 如尿激酶 (UK) 、链激酶 (SK) 。1933年Tillett等发现对β-溶血性链球菌进行培养后并对其滤液进行培养发现的一种具有溶解凝块功能的物质, 而随后约翰孙在人体实验中发现链激酶的血栓溶解作用较强 2.2 重复使用的安全性分析 由于第一代溶栓药物无特异性, 长期使用容易导致全身性纤溶状态, 增加出血的发生风险, 并且SK的半衰期长, 出血风险持续的时间也较长。此外, SK的抗原性较强, 重复使用容易导致过敏反应, 影响再次溶栓治疗的效果。而UK尽管药物的副作用较少, 但需从尿液中提取, 操作复杂且价格较高。为此第一代溶栓药物的上述缺点催生了第二代溶栓药物出现。第二代溶栓药物的代表药物为人体组织型纤溶酶原激活剂 (t-PA) , 最为常见的药物为阿替普酶 (rt-PA) 。1981年collen等发现黑色素细胞株, 该细胞株能够产生大量的t-PA, 生物活性较强, 并通过DNA重组技术发现大肠杆菌中存在大量的t-PA表达, 而从中提取rt-PA 2.3 瑞替普酶衍生物 由于第二代溶栓药物半衰期短, 短时间内给药量大, 出血风险大, 价格昂贵等。在此条件下, 第三代溶栓药物应运而生。第三代溶栓药物主要有瑞替普酶、兰替普酶、帕米普酶等。瑞替普酶 (Reteplase, r-PA) 较为常用, 属于t-PA中一种较为常见的衍生物, 能利用充足DNA技术获得, 并且在体外主要经过肽链折叠以及色谱分离纯化技术取得。尽管瑞替普酶的结构经过上述技术处理存在一定程度的改变, 但是其理想的纤维蛋白选择性溶栓作用仍然得到了保存, 并且该物质与肝脏清除受体的结合水平明显降低, 同时在血浆中的半衰期得到一定的延长, 使该药与血栓的结合程度更为紧密, 相较于瑞替普酶的溶栓作用更为强烈, 并且对血凝块的穿透能力也更为理想 3 溶剂发展史 3.1 溶栓剂的研制 嵌合体即通过将两种不同结构分子的溶栓剂进行重组研制出全新的溶栓剂。目前, 许多重组的嵌合体已被成功研制, 但是国内外的相关研究均未证实嵌合体溶栓剂的优势 3.2 异质型溶栓剂 导向溶栓是将第一代与第二代溶栓药物对应的抗体进行结合并精制而成的复合物, 此类溶栓剂血栓特异度结合位点是当前研制的热点。通过开展抗体选择, 制定疗效较为理想的制剂开展基因重组, 能够显著增强溶栓效力, 但是仍存在明显的不足, 如潜在的抗原性、价格较高、尚处于实验阶段等 4 溶栓治疗时间 近年来, 虽然急诊PCI广泛用于急性ST段抬高心肌梗死 (STEMI) 的治疗, 但由于溶栓治疗的操作方便、快捷、疗效肯定, 所以溶栓治疗仍然是开通冠状动脉相关闭塞血管、恢复血运重建的重要方法。溶栓治疗时间宜在3h内实施溶栓治疗的效果较好, 与直接PCI相当。国外STEMI选择溶栓治疗的比例仍占40%左右, 国内CRE ATE研究溶栓治疗比例约占52.5%, 11.5%接受PCI, 未行再灌注者占37.6% 总之, 急性心肌梗死的溶栓成功与否受多因素的影响, 但关键因素是时间, 溶栓治疗越早, 血管开通越早, 对心肌的挽救效果就越好, 因此应尽快实施溶栓治疗, 以降低其死亡率, 提高救治成功率。