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瑞替普酶治疗急性大面积肺栓塞的血流动力学研究 肺炎塞现在是第三种导致死亡的心血管疾病。它具有“三死一低”的特点，即发病率高、诊断错误和误诊率高。如果不治疗30%的死亡率降低到8%，则可以通过正确的治疗来降低。 溶栓药物用于溶解或减少血栓, 从而使血流动力学和气体交换正常化。在对链激酶、尿激酶及双倍剂量瑞替普酶治疗急性心梗患者的临床研究中, 瑞替普酶能显著地提高冠状动脉开通率 1 对象和方法 1.1 肺动脉造影表现 回顾性分析2008年11月~2013年10月于泰安市中心医院诊治的大面积肺栓塞患者。入选标准:在1周内有晕厥、晕厥前症状或明显呼吸困难等症状, 平均肺动脉压增加超过25 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 肺动脉造影显示至少有一个分支或几个肺叶动脉出现闭塞。排除标准:14 d内有活动性出血, 2个月内有颅内出血或颅、脊柱手术, 2周内有分娩史、大手术、外伤史、胃肠道出血、不能压迫部位的血管穿刺史, 有感染性心内膜炎、严重肝肾疾病、出血性疾病及血小板计数100×10 1.2 单次静推瑞替普酶溶栓治疗 药品:瑞替普酶, 通用名重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物 (商品名瑞通立) , 粉剂, 18 mg/支, 山东阿华生物药业有限公司生产。仪器:SIEMENS Artis Zee Floor血管造影系统, Philips 7500超声心动图仪。单剂量组为单次静推瑞替普酶溶栓治疗, 即将注射用瑞替普酶18 mg溶于10 ml生理盐水后, 经静脉推注且时间大于2 min;双倍剂量组采用瑞替普酶36 mg分两次静推 (每次18 mg) , 两次间隔0.5 h。两组患者在初次给予瑞替普酶18 mg静推后, 均采用立即皮下注射低分子肝素钠5 000 U, 每12 h 1次, 同时服用华法林钠, 两者重叠5 d, 送检凝血系统, 依照国际标准化比值 (INR) 调整华法林钠用量, 使INR维持在2~3, 连续服用华法林钠1年。 1.3 研究终点及方法 溶栓开始前送检血常规、肝肾功、凝血系统、D-二聚体、脑钠尿肽及肌钙蛋白。溶栓前及溶栓结束后 (双倍剂量组为末次溶栓结束后) 0.5、1、1.5、2、4、6、12和24 h分别通过留置猪尾导管测定右心血流动力学参数, 并进行动脉血气分析和中心静脉氧饱和度测定。以测定的动静脉差异决定总肺阻力变量和心脏指数变量。研究终点为溶栓治疗后24 h内患者总肺阻力、肺动脉平均压、心脏指数的变化, 以及心率、收缩压、舒张压及呼吸频率的变化。安全性终点为出血等不良事件。 1.4 分组t检验 符合正态分布的计量资料用ue0af±s表示, 组内对比采用配对t检验, 组间比较用两独立样本的t检验;计数资料用百分构成比表示, 组间比较用χ 2 结果 2.1 两组之间的基本数据 两组患者的基础情况如性别、年龄、体质量指数、肺栓塞病程、生命体征、基线血流动力学特征和总肺阻力平均值方面差异无统计学意义。详见表1。 2.2 两组间总肺阻力和心脏指数比较 溶栓治疗后两组患者的总肺阻力与肺动脉平均压均进行性下降, 心脏指数进行性上升。其中总肺阻力在溶栓后1 h较基线差异有统计学意义 (P=0.01与P0.05) , 肺动脉平均压与心脏指数在溶栓后4 h较基线差异有统计学意义 (P0.05) 。但相同时刻两组间总肺阻力、肺动脉平均压与心脏指数比较差异均无统计学意义, 见表2。两组患者溶栓治疗后心率逐渐下降, 在呼吸频率、动脉血氧饱和度、收缩压和舒张压方面均没有显著变化, 两组间比较差异无统计学意义, 见表3。 2.3 溶栓对患者的安全性 单剂量组24例患者中的9例 (38%) 和双倍剂量组15例患者中的12例 (80%) 至少出现过1次不良事件。单剂量组的不良事件发生率显著低于双倍剂量组 (P0.05) 。最频繁的不良事件为血尿 (导尿管处出血) , 单剂量组中的2例 (8%) 患者和双倍剂量组中的8例 (53%) 患者出现了出血现象。单剂量组的出血发生率显著低于双倍剂量组 (P0.05) 。单倍剂量组中的1例出血和双倍剂量组中的3例为严重出血。研究中有4例需要输血治疗的病例均在双倍剂量组。溶栓24 h内共有3例患者死亡, 其中2例在单倍剂量组, 1例在双倍剂量组。其中1例为溶栓后病情加剧死亡, 另2例为恶性肿瘤并发两侧肺动脉栓塞的患者, 两组差异无统计学意义。 3 急性大面积肺栓塞的并发症 本研究旨在评价实施溶栓治疗后最初几小时内患者早期血流动力学的变化。肺动脉动脉造影是诊断肺栓塞的金标准, 肺动脉导管 (PAC) 已广泛应用于循环监测, 从PAC所得到的参数在评价血流动力学方面比一般临床评价更为精确, 其临床应用明显改变了治疗效果。高总肺阻力、高肺动脉压和低心脏指数对大部分急性大面积肺栓塞患者提示预后不良