精神分裂症患者护理查房模板.docxVIP

精神科八病区护理查房记录 时间 地点 主持人 主查人 2023.01.10 15:35 精八病区示教室 任德菊护士长 李善超（护师） 病人姓名：陈某某 住院号： 诊断： 偏执型精神分裂症 参与人员： 一、护理查房目的： 本次护理查房的目的是让我们掌握偏执性精神分裂症的有关知识，怎样做好风险评估及治疗护理。但愿大家认真学习、积极讨论发言。本次查房由护士长任德菊主持，患者责任护士李善超主查。 目前由责任护士李善超做病例汇报。 二、病例汇报内容： 姓名：陈某某 职 业：农民 性别：男 出 生 地：山东省沂水县 年龄：29岁 入院日期：2023-01-01 08:39 民族：汉族 婚姻：未婚 病史陈说人：患者母亲阮**。 主诉：妄闻，多疑9年，加重1个月。 现病史：患者于9年前不明原因的渐出现失眠，入睡困难，恐惊，胆怯，怀疑有人想要加害自己，不合群，走路时感觉背面有人跟踪监视自己，觉得路上到处都是监控，凭空听见耳边有人和自己说话，内容大多是在议论自己，为此患者常自言自语，小声和自己说话，后渐加重，外越，到处乱跑，于2023年2月在我院初次住院治疗，诊为“精神分裂症”，服用“利培酮”等药物治疗1个月，好转出院。出院后患者能准时服药，病情稳定，可以跟随母亲在外打工。2023年6月12日患者因服药不规律致病情加重，在家自言自语，怀疑周围的人想要加害自己，外越，懒散，不愿和他人交流，被家人第二次送入院治疗，诊断同前，以“利培酮”治疗为主，好转后出院，出院后曾在工厂打工一段时间，后因服药不规律，病情有波动一直在家休息。近1个月来，患者病情明显加重，听见有声音在说他，怀疑有人加害自己及家人，在家闭门不出，家中去人患者则体现情绪不好，发脾气，不服从管理，今日被家人送入院治疗。 自发病以来，患者无犯愁，自卑，自伤，自杀体现，无兴奋、话多状况，饮食可，睡眠差，生活能自理。不愿参与工作，不愿交际，社会功能严重受损。 既往史：患者平素身体体质一般。否认肝炎、伤寒、结核等传染病史。否认高血压、心脏病、糖尿病等重大内科疾病史。否认外伤史。否认手术史。否认输血史。否认药物过敏史及食物中毒史。否认防止接种史。 个人史：同胞3人，行3。于1990年3月1日出生。母孕期正常。出生后生长发育如同龄人。7岁入学，在校学习一般，与老师同学关系一般。高中毕业，毕业后在外打工。平素性格内向，无饮酒史，无吸烟史，无吸毒史，无重大精神创伤史。 婚育史：未婚，无恋友。 家族史：父亲早已去世，原因不详，母亲健在，两个姐姐健康。患者家族中其他人无精神异常、癫痫、精神发育迟滞及性格异常者。家庭经济困难，各组员相处和睦。 体格检查 T:36.8℃，P:78次/分，R:16次/分钟，BP:120mmHg/80mmHg 患者青年男性，发育正常，营养中等，自主体位，查体被动合作。皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，两侧瞳孔正常大小，等大，等圆，对光反射存在。耳无异常分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，咽无充血，扁桃体无肿大，无异常分泌物。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率78次/分，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，肝、脾未触及，肝、肾区均无叩痛。无移动性浊音，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿。无肌肉萎缩，四肢肌张力正常，无不自主运动，无共济失调。角膜反射、腹壁反射正常，肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常。巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性。 精神检查：病人由家人陪伴自行步入病室。衣着一般，外貌与实际年龄相符，入病室后举止呆板，态度淡漠，与周围接触一般。对检查、治疗、护理被动合作。生活能自理，饮食一般。意识清晰，周围环境定向及自我定向均对的，精神活动持续完整，与周围环境接触欠亲密，事后无遗忘。无感觉障碍。无错觉，有幻觉，凭空听到有人和自己交谈。无感知综合障碍。问话能答，语量适中，语音一般，语速适中，无音联、意联、思维奔逸，无思维缓慢。思维联想松散，有关系、被害妄想，无根据的怀疑有人议论自己、要害自己，怀疑父亲就是医生害死的。无象征性思维及逻辑倒错性思维。积极注意、被动注意均有一定程度减退。无记忆增强，无记忆减退。无遗忘、错构及虚构。计算力、理解力、分析概括能力及一般常识的掌握均与其所受教育水平相符。情感平淡，表情呆板，时易激惹，情感反应与行为及内心体验不协调。意志活动减退，无奇特行为，无刻板动作、模仿动作、蜡样屈曲、木僵等行为。不承认有病，对病态体现无认识批判能力，对治疗需强迫合作，无自知力。 初步诊断：偏执型精神分裂症 诊断根据: 1、主诉：妄闻，多疑9年，加重1个月。孤