静脉血栓症的指南解读.pptVIP

静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读济南市第五人民医院 梁韶春 病例12010年2月15日，25岁的八一篮球队队员王凡突然去世死亡原因：肺栓塞 病例22005年，北大教授熊卓之死死亡原因：肺栓塞 2023/8/11致死性肺栓塞通常情况下，我们没有足够的抢救时间！也是引起医疗纠纷的常见原因！ 静脉血栓栓塞VTE包括深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）欧美高发病率1/1000，中国缺少相关流调深静脉血栓和肺栓塞早期死亡率分别为3.8％和38.9％PE是最常见且可预防的院内死亡原因高龄为其危险因素，老龄人口增加导致该病发生率增加早期发现、早期规范治疗 常见危险因素高龄近期手术史并制动肿瘤下肢近端损伤高凝血状态长途旅行 动静脉血栓的异同点动脉高流速，血栓形成高度依赖血小板静脉低流速，对血小板依赖低，依赖凝血系统预防和治疗静脉系统血栓-抗凝治疗为主预防和治疗动脉血栓-抗血小板联合抗凝治疗 美国胸科医师学会（ACCP）《静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的诊断和治疗的临床指南》第二十二届国际血管医学联盟（IUA）《预防和治疗静脉血栓栓塞症的国际意见声明》美国国立综合癌症网络（NCCN）《NCCN VTE 临床治疗指南》中国医师协会循证医学专业委员会专家共识《静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识》关于静脉血栓症的指南 2023/8/11指南解读静脉血栓栓塞性疾病（VTE）下肢深静脉血栓（DVT）肺栓塞（PE）指南意义 （总结现有证据）针对初级医疗保健人员 提供治疗DVT和PE的合理建议 帮助理解和应用不同的诊断工具如D-Dimer和超声识别高危临床特征 2023/8/111.临床诊断1.1 临床预测VTE可能的方法--多个临床研究证实了Wells预测法的准确性WELLS 深静脉血栓的临床评分临床可能性低度≤0分，中度1-2分，高度≥3分 2023/8/11WELLS 肺栓塞的临床评分临床可能性：低度0-1分，中度2-6分，高度≥7分 2023/8/111.2 联合应用D-Dimer和Wells评价法DVT风险低，D-Dimer阴性的患者在3个月内DVT发生率为0.5%，无需进一步影像学检查DVT可能性为中度和高度，但D-Dimer阴性的患者在3个月内DVT发生率为3.5%和21.4%D-Dimer对于无合并症的、年龄较小的、无VET病史的预测价值高老年高龄合并有其他疾病的患者如果D-Dimer阴性不足以排除VET 2023/8/112辅助检查2.1 下肢静脉超声检查 建议Wells标准判断为中度和高度可能性的DVT患者接受下肢静脉超声检查超声检查小腿时易出现假阴性结果，须做静脉造影超声诊断敏感度较高89%-96%，特异性是94%-96%腿部血栓的敏感性有差异73%-93%无症状的DVT患者敏感性在50%左右 2023/8/112.2影像学检查中度或高度可能性的PE患者应接受影像学检查包括通气灌注扫描（V/Q）、多排螺旋CT 或肺动脉造影系统回顾分析表明，应用螺旋CT诊断PE的敏感性为66%-99% ，特异性为89%-98% 对高度可疑可能性的PE患者，单独应用CT不能排除PE，需要单次或序列的超声评价下肢静脉或行肺动脉造影 3治疗3.1抗凝治疗低分子肝素和普通肝素目前证据一致表明 低分子肝素 （LWMH）作为DVT的初始治疗优于普通肝素， 特别是降低死亡率和出血风险方面因此建议应用 LWMH作为 DVT患者的初始治疗而对于 PE 患者， 肝素或低分子肝素都可以作为初始治疗， 因为二者的有效性相似总体数据显示，两种药物均可导致肝素诱导的血小板减少症， 而 LMWH引起的抗体形成的可能性更小2023/8/11 3治疗3.1抗凝治疗口服维生素K拮抗剂－华法林口服使用，初次使用时须与（低分子）肝素交叉，监测INR预防出血风险 3治疗3.1抗凝治疗磺达肝素（磺达肝癸钠）－人工合成的戊糖，选择性抑制凝血因子Xa静脉用药，出血风险低于LWMH，推荐级别1A口服Xa因子抑制剂，如利伐沙班、阿哌沙班等不需监测INR疗效有待循证医学证据 3治疗3.1 抗凝治疗的时间和强度由于一过性的危险因素导致的 VTE， 抗凝治疗应坚持3-6个月复发性的VTE患者的抗凝治疗时间应在1 年以上虽然目前对于特发性或复发性的 VTE抗凝治疗时间尚无明确的定论， 但有延长治疗时间有进一步获益的证据目前最长治疗时间是4年， 更长时间抗凝治疗的风险/获益比不详临床应充分考虑延长抗凝治疗时间的获益与风险和患者的选择抗凝强度上， 长期常规抗凝 （）优于低强度抗凝 （ INR=1.5-2.0 ）， 两种方法出血的发生率相似但指南也指出， 在临床上约19%的患者由于并发症、 依从性差或其偏好等原因停用了抗凝治疗， 加强宣教、 指导和随访很重要2023/8/11 3治