胆道手术中使用胆道镜的临床体会.docxVIP

胆道手术中使用胆道镜的临床体会 在胆道手术中使用胆道镜，可以直接观察胆道腔的情况，明确诊断，促进最佳治疗方案的制定，并在手术中指定胆石。直接在胆镜下移除石头，以减少残余石材的发生率。因此，它在中国广泛使用。然而,对术中使用胆道镜的评价,尚有一些问题。本文就我院1973年来使用胆道镜于临床的有限经验,谈谈个人体会。 一、 术中是否需要使用肠道镜检 已有很多资料证明,术中使用胆道镜可使胆道残余结石发生率明显下降。笔者认为用传统方法取净结石后,再镜检胆道有时仍发现残余结石,可见术中使用胆道镜能降低残石率。此外,术中胆道镜检还可直接观察胆管粘膜充血、水肿程度,有无糜烂、溃疡,Oddi括约肌功能状况,胆道出血的来源,胆管有无狭窄及狭窄的部位、程度和性质,必要时还可夹取活组织作病理检查以明确诊断。总之,术中使用胆道镜的优点很多。为此,致使某些医生提出凡胆管切开者都要常规做胆道镜检查。 诚然,胆道镜检没有绝对禁忌,但胆管切开者是否都要常规镜检尚有不同看法。根据我院使用的体会,术中镜检亦有它不足的一面:①术中镜检时即使将胆总管切口两侧的牵引线交叉牵引,切口仍不密闭,灌注液外漏不能保持胆管持久充盈,镜头易被粘膜覆盖,致使视野一片红色不能看清物体。②胆道感染尚未控制,胆管内常有较多脓性絮状物漂浮,视野模糊影响观察。③镜身不够细,难以进入较细的胆管。④需延长手术和麻醉时间,这对于危重病例无疑将带来影响。⑤胆镜本身的缺点是存在盲区和视野局限,术中使用时同样存在。因此,笔者主张术中宜选择性地使用胆道镜。一般更适应于诊断不明确、术前诊断与手术探查不符及胆管取石后观察有无残余结石者。 二、 功能6:可实现不像纤维肠道镜 70年代初期硬管型胆道镜改用纤维光导型并经过结构改革以来,新型的硬管胆道镜有很大提高。它同样具有取石、活检、注射、电灼、选择性插管、气囊扩张、摄影等多种功能。而且,使用方便、操作更为简单。它的导象系统由一系列棱镜构成,显象更为清晰,没有导象纤维断裂后的黑点。应用硬管镜不像纤维胆道镜需要特殊训练,一般外科手术医生都易掌握。硬管镜价格较廉且较耐用。因而,术中应首选硬管型胆道镜。 三、 道镜检查与清除胆石 术中应用胆道镜有诊断和治疗二方面的效用已如上述,但在实际应用中,笔者体会诊断是主要的。肝内胆管结石、狭窄、出血点等等过去难以诊断更难以定位,术中胆道镜检查对确诊常能收到立竿见影的效果。但用于治疗往往难以达到预期效果。以治疗胆结石为例,术中清除胆石常难彻底。这一方面由于术中难以满足镜下取石所需要的较长时间。另方面镜身缺乏窦道支撑,转动不够灵活,切口渗水难以维持视野清晰,也常是取石失败的原因。为此,明确诊断胆石并定位后,我们主张拔除胆道镜,改用钳夹、冲洗、胆石匙等常规清除方法,清除后再用胆道镜复查。如此循环交替,往往比单纯使用胆道镜更为迅速有效。如有实在无法清除的结石,可以术后再取。 四、 术中术中胆镜与肠道造影的区别 越来越多的报道指出,传统的胆总管切开取石带有很大盲目性,即使熟练的手术医生,残余结石发生率仍可高达25%,甚至70%以上,开展术中胆道造影后残石率可降低到3～10%,术中使用胆道镜后残石率下降达2～4%,给人们以胆道镜优于术中造影的印象。有人指出:术中造影不可能显示粘附于胆管壁的胆沙。还有人指出:①术中病人仰卧,左肝胆管因位置关系往往显影不良。②胆管常与脊柱重迭。③右肝管前后支不易分开。④常发生注入气泡、摄片时呼吸移动、对位不良等一些摄片技术上的不良影响。⑤重复造影会带来放射损害。⑥识别充盈缺损、远段部分梗阻等异常图像时会发生误差。总之术中造影不如术中胆镜。某些作者甚至明确提出:有了良好的术中纤维胆道镜检查,可以取消术中胆道造影。术中胆道造影终将被胆道镜所替代。 殊不知术中胆镜亦有许多不足之处,除本文第一点提及的以外,胆道镜检查必须在胆管切开的基础上进行,而术中造影可以通过胆囊管插管进行,后者有可能避免胆总管不必要的切开探查。胆道镜只是观察整个胆道的一个个局限图像,在了解整个胆道树的全貌方面,胆道镜是无法与造影相比的。因此,胆道镜与造影二者各有优缺点,各有适应证。临床使用中只宜互相补充,而不能取而代之。