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血液透析和血液灌流作深部静脉穿刺插管法的临床应用 对于中毒、急性肾衰竭（arf）和慢性肾衰竭（crf）引起的严重并发症，应进行紧急透析治疗。临时通风的建立是紧急透析的主要条件。我院在1996年以前在腹膜透析 (PD) 中采用腹腔穿刺插管法, 1996年以后开展血液透析 (HD) 和血液灌流 (HP) 作深部静脉穿刺插管法, 共150例均取得了满意的效果, 报道如下。 1 b.raun贝朗双腔导管 1.1 病例选择本组150例, 男89例, 女61例。分组如下:PD组35例:ARF22例 (流行性出血热 (EHF) 14例) , CRF13例。HD组90例:ARF28例 (EHF9例) , CRF62例。HP通25例。合并DIC13例, MOF9例, 消化道出血21例, 脑出血3例, 腹腔感染5例。化验血尿素氮31.3±8.5mmol/L, 血清肌酐782.6±253.5μmol/L, 高钾16例, 血小板最低14×109/L。 1.2 置管方式:PD采用B.BRAUN (贝朗) 急性和慢性腹透导管作床旁腹腔穿刺插管26例与9例;HD采取Quinton (昆顿) 双腔导管作右颈内静脉插管40例, 右股静脉插管46例, 左股静脉插管4例;HP25例均作右股静脉插管。 1.3 导管类型与规格: (1) 贝朗导管有硅塑硬管与硅胶软管, 前者管径0.4cm, 小儿腹腔段10cm, 成人17cm;不锈钢针芯尖头露出0.3cm, 用于ARF的间歇性腹透 (IPD) 或过渡性透析;后者软管有尖头与圆头的不锈钢针芯及涤纶绒毡套, 主要用于CRF的持续性非卧床腹透 (CAPD) ; (2) Shaldon型导管———昆顿双腔导管, 有13.5cm与19.5cm两种, 分别用于股静脉和颈内静脉插管, 并配有18G穿刺针、导丝和扩张管。 1.4 操作方法 (1) 腹透硬管插管 (26例) 于脐下3cm处呈90°穿刺, 有脱空感后将针尖后退, 再与硬管一起朝膀胱直肠窝推入; (2) 腹透软管置管 (15例次) 穿透腹壁时, 将尖头针芯更换成圆头, 再与软管一起推入腹腔, 并作一皮下隧道; (3) 右颈内静脉置管40例次, 穿刺径路前位、中央和后位径路;股静脉置管75例次, 二者均采用Seldinger方法穿刺插管。 1.5 透析与导管留置时间:IPD 1天～47天, 平均13.5天, 共284个导管留置日, 最长47天, 平均14天。CAPD5867个导管留置日, 最长6年 (包括切开植管) 。HD治疗ARF 1天～30天, 平均12天, CRF过渡性透析62例, 90例共计1996个导管留置日, 最长142天, 平均18天, 进行655次HD。HP每次4h, 共124h。 2 穿刺插管成功率 2.1 PD26例硬管穿刺均一次成功 (包括2.5个月的婴儿) , 因堵管二次插管2例, 漏液改换软管6例, ARF痊愈18例, 自动出院1例, 死亡3例, 过渡性透析稳定3例, 转院1例;首次软管插管术9例, 改切开植管术2例, 转入HD6例, 后期肾移植1例, 死于败血症2例 (PD后期发生) 。 2.2 HD治疗CRF行右颈内、右股、左股静脉插管分别33例次、29例次、3例次, ARF作右颈内、右股、左股静脉插管7例次、19例次、1例次均一次插管成功 (包括92岁、84岁各1例) , 二次置管8例次, CRF颈内静脉插管失败4例。ARF痊愈12例, 转院1例, 自动出院5例, 死亡10例;CRF病情稳定后改内瘘血管通路25例, 转肾移植6例, 退出透析27例 (主要是经济原因) , 死亡4例。25例HP一次穿刺插管成功24例 (2岁～6岁7例, 改静脉切开1例) , 痊愈15例, 自动出院1例, 死亡9例 (口服毒物后未洗胃8例) 。 2.3 穿刺插管并发症 (1) 腹透硬管穿刺后均有一过性血性透出液, 持续一天以上5例, 漏液6例; (2) 软管插管发生漂管、堵管各3例, 后期腹腔感染5例; (3) 颈内静脉插管渗血5例、轻度血肿2例, 单腔栓塞9例; (4) 股静脉插管渗血6例、小血肿3例、感染4例、导管打折1例、脱出皮外2例, 单腔和双腔栓塞20例与2例。 3 股静脉穿刺行为准则 3.1 1992年以前我院采用切开植管法, 往往不能及时作PD, 结果无一例存活。1992年以来改用穿刺插管后, 治愈18例, 转入维持性透析10例, 无尿23天、28天均存活, 说明该方法对早期PD、减少并发症起到了关键性的作用。与切开植管法相比, 硬管穿刺具有简捷省时, 出血少, 感染低、无需搬动、易被患者家属接受等特点, 为急诊透析提供了简便可行的办法, 且适用于血小板减少、DIC、消化道出血、脑出血等危重病人, 更适合EHF并ARF的床边急救。唯不足之处有漏液、下