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中医医案整理研究的思考 中医病历又称脉象、病、证、病，是中医临床活动的记载，反映了中医的学术理念和临床经验。秦伯未先生曾言:“合病理、治病于一, 而融会贯通, 卓然成一家言, 为后世法者, 厥惟医案。”可见医案作为中医学的一种载体, 其研究意义与价值十分重大, 如何系统学习和研究中医医案已成为当前中医界的一大课题, 笔者拟从以下几方面对中医医案的特点及其价值加以论述, 冀其对相关研究有所助益。 1 古代和现代医疗 中医医案历史悠久, 因其时代不同, 往往具有各自的特点。我们简要论述中医古代医案和近现代医案的特点和价值。 1.1 金元时期的《治疗大陆特点》 中医医案的萌芽可追溯到周代, 在《周礼》中就有关于医生治疗疾病的病名及结果记录, 但现今所见最早的具有实际内容的医案当为《史记》中所载的扁鹊和淳于意的治疗记载。特别是淳于意的25则诊籍, 载有患者个人信息、病名、脉症、治法及预后等, 涉及临床各科, 被后人视为医案之滥觞1。 秦汉至隋唐时期, 由于医风崇尚方书, 医书出版技术落后, 具体医案记载较少, 仅散见于医籍和文史书中, 没有取得突破性进展。不过我们从张仲景《伤寒论》《金匮要略》的许多条文中可以看到一些医案的痕迹, 可见这些条文均是其治疗经验的总结和升华。该时期医案质朴实用、医文融会的记录风格对后世医案学的形成具有一定的启迪。 宋金元时期为医案空前发展的阶段。随着出版印刷技术的进步及政府对医学的重视, 该时期医案专著开始出现, 医籍附案亦逐渐增多。宋代出现了我国现存最早的医案专著——许叔微的《伤寒九十论》。该书将伤寒病证分为90种, 每证一案, 引经据典, 加以解析, 颇有启迪。钱乙《小儿药证直诀》载案23首, 涉及儿科病证10余种, 阐明理法方药, 颇显钱氏儿科学术特点, 这亦是最早的专科医案。该时期医家立案蔚然成风, 如杨介、孙兆、张子和、李东垣、朱丹溪、陈自明、王好古、罗天益等均有医案传世。医案风格异彩纷呈, 不仅反映了各家不同的学术观点和临床经验, 也为后世医案发展奠定了坚实的基础2。 到明代, 医案发展日臻成熟, 从各方面形成了相对稳定的状态。医家个人医案专著大量增加, 医案类书开始出现。据不完全统计, 现存明代个人医案专著有30余种2, 比如《石山医案》《孙文恒医案》等。而医籍附案的数量和种类也开始增多, 特别是《名医类案》的出版, 不仅开我国医案类书之先河, 也是我国第一部研究古代医案的专著。此外, 《韩氏医通》记载的医案格式“六法”、吴崑《脉语》的“七书一引”等, 对医案写作内容和格式进行了详细的说明, 促进了医案的规范化发展。 清代则是医案发展的鼎盛时期。该时期不但有大量医案著作问世, 而且书写形式多样, 注重理论临床结合, 有力地促进了中医学术的发展。该时期比较代表性的医案著作有喻嘉言的《寓意草》叶天士的《临证指南医案》等。在医案书写方面, 《寓意草》开篇撰有“与门人定议病式”, 对医案的基本内容和格式提出了更规范的要求, 至今仍有借鉴意义。该时期还出现了现存篇幅最大的古代医案类书——《续名医类案》, 同时出现了许多合刊类医案, 比如《柳选四家医案》等, 而《古今医案按》则为评注式医案著作中的佼佼者。 然而, 由于受到历史条件、科技水平等因素的限制, 古代医案的发展相对比较缓慢, 医案特点基本一致, 主要以中医临床证治、中医经典理论分析为主, 医案体例亦基本相同, 行文缺乏规范, 研究方法有限, 具有朴素性和单一性的特点。 1.2 中医医嘱文献的繁荣发展 近百年来, 随着西方科学和医学知识的广泛传入, 中医学的发展也更加注重临床疗效和科学性, 中医医案因其切合临床、灵活实用的特点而备受推崇。如章太炎先生曾言:“中医之成绩, 医案最著, 欲求前人之经验心得, 医案最有线索可寻, 循此钻研事半功倍。”张山雷亦言:“惟医案则恒随见症为迁移, 活泼无方, 具有应变不穷之妙用。俨若病人在侧, 馨咳亲闻, 而为之诊察其痛疴, 调剂以药饵焉。所以多读医案, 绝胜于随侍名师, 直不啻聚集古今之无限良医而相与晤对一堂, 以上下其议论, 何快如之。”随着当时医家、学者对中医医案的重视, 在医案书写体例上也出现了新的变化, 一些医家开始尝试通过中西汇通的模式来叙述医案, 代表者如张锡纯《医学衷中参西录》中的附案、曹颖甫的《经方实验录》等。民国时期, 类案著作也有所发展, 如何廉臣编写了《全国名医验案类编》等, 有一定的影响。 近几十年来, 中医医案的发展则更为迅速。余瀛鳌等主编的《现代名中医类案选》、董建华和王永炎等主编的《中国现代名中医医案精华》、隋殿军和王之虹主编的《中国当代名医医案医话选》等著作收集了现代名医的精华医案, 内容涉及各科病症, 分科详细、选案精当。另外, 史宇广等主编的《当代名医临证精华》、张文康主编