困难老年人家庭适老化改造（附件-8全套表格）.docx

— PAGE — PAGE 7 — 附件1 2023年度困难老年人家庭适老化改造目标任务分配表 序号 镇（街） 适老化改造目标任务数（户） 适老化改造拟申报数（户） 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 合计 说明：1.各镇街民政办需按照适老化改造设定的拟申报数，上报申请表和推荐汇总表。 附件2 2023年度困难老年人家庭适老化改造对象推荐汇总表 镇（街）人民政府（公章） 填报日期： 年 月 日 序号 村（居） 姓名 性别 身份证号码 家庭共同生活人口数 生活自理能力 家庭住址 人员类别 联系方式 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 \o mailto:g163.com 说明：1.推荐汇总表电子版请 月 日前发送至养老服务与儿童福利科，邮箱：g163.com。 2.推荐汇总表和申请表等纸质版签字盖章后，请 月 日前报送至养老服务与儿童福利科。 民政助理签字： 分管领导签字： 附件3 XX县居家适老化改造申请表 填表人 联系电话 填表时间： 年 月 家庭基本信息 老年人姓名 性 别 身份证号码 联系电话 户籍所在地 家庭地址 住宅情况 房产所有人： 家庭人数： □电梯房 □楼梯房 □平房 身份特征 □城市低保对象 □农村低保对象 □建档立卡人员 □分散供养特困人员 □其他 □失智 □失能 □部分失能 □自理 共同居住的 家庭成员信息 姓 名 性别 与老年人关系 身份证号码 联系方式 申请改造内容 □入户单元门 □卫生间 □卧室 □客厅 □阳台 □其他 申 明 本人及家庭成员自愿申请住宅的适老化改造，接受政府指定的企业施工，同意政府补助的规定，愿意承担房屋改造中相关责任。 申请人签字（印）： 审批意见 村（居）意见： （公章） 镇（街道）意见： （公章） 县级民政部门意见： （公章） 附件4 XX县居家适老化改造需求评估表 老年人姓名 性 别 身份证号码 联 系 方 式 评估人姓名 评估人电话 评估人身份证号码 评估单位 居住地址 县 街道（乡/镇） 居住条件需求评估（请在对应的栏内打钩，选择合理需求） 评估事项 备 注 入户门 1. 门把手改造 □需要 □不需要 2. 地面防滑处理 □需要 □不需要 3. 地面高差处理 □需要 □不需要 4. 门槛移除 □需要 □不需要 卫生间 5. 蹲便器改坐便器 □需要 □不需要 6. 浴登 □需要 □不需要 7. 坐便器增高器 □需要 □不需要 8. 浴缸/淋浴房改造 □需要 □不需要 9. 防滑处理 □需要 □不需要 10. 如厕扶手 □需要 □不需要 11. 淋浴区扶手 □需要 □不需要 12. 水龙头改造 □需要 □不需要 13. 卫生间整体适老化改造 □需要 □不需要 客厅和餐厅 14. 换鞋凳 □需要 □不需要 15. 高差处扶手 □需要 □不需要 客厅和餐厅 16. 扶手定制 □需要 □不需要 17. 照明优化 □需要 □不需要 18. 安装防撞护角/防撞条 □需要 □不需要 卧室 坐便椅 □需要 □不需要 20. 安装感应夜灯（地灯） □需要 □不需要 21. 更换大按键开关面板 □需要 □不需要 22. 床边扶手 □需要 □不需要 23. 护理床 □需要 □不需要 便盆 □需要 □不需要 防压疮床垫 □需要 □不需要 阳台 阳台安装可升降晾衣杆 □需要 □不需要 厨房 照明优化 □需要 □不需要 燃气泄漏报警器 □需要 □不需要 厨房操作台适老化改造 □需要 □不需要 其他 手杖 □需要 □不需要 四角手杖 □需要 □不需要 轮椅 □需要 □不需要 墙面加固 □需要 □不需要 用户对居家条件安全有何需求 1. 整体：□过道扶手 □防滑地垫 2. 浴室：□沐浴辅具 □夜间照明灯 3. 卧室：□床旁辅助 □防撞垫 □夜间照明灯 4. 厨房：□防滑垫 居家条件适老化安全改善建议 居家条件适老化改造需求评估总结及改善措施：