《金匮要略奔豚气病脉证治》篇解析.docxVIP

《金匮要略奔豚气病脉证治》篇解析 本研究中提到的跳跃海豚病是指在“金琼瑶略”（以下简称“金琼瑶略”）中奔跑的海豚的气。此病虽不多见, 但笔者临床十余年来已辨治奔豚近二十例, 效果甚好, 且每有所悟, 介绍如下, 以供争鸣。 1 “心虚”则致心气而致狂病 《金匮要略》将本病的病因概括为二种:一是伤于惊恐;二是汗后伤阳, 复感外寒或素有水饮, 下焦寒水之气上冲所致。但临证所见本病的病因十分复杂, 笔者认为七情、饮食、劳倦、外感和失治误治皆可引起本病。七情内伤皆可引发本病, 非独惊恐。《内经》曰:“暴怒伤阴, 暴喜伤阳。”阴指肝, 即暴怒则肝气上逆;阳指心, 即暴喜则伤心阳而致心气迟缓。上虚则邪犯, 心气虚则肝气循冲脉上犯胸咽发为奔豚。另外, 忧思伤脾, 脾伤则湿邪中阻、酿生湿热、阻滞气机, 逆气挟湿邪经冲脉上犯胸咽而发为奔豚, 这亦不少见。饮食不节, 如过食肥甘厚味, 或嗜烟酒而成癖, 以致脾胃损伤, 运化失健, 聚湿生痰化热, 痰湿或湿热阻遏中焦, 气机升降失常, 经冲脉上犯胸咽发为奔豚。劳倦伤脾, 中焦失运, 湿浊阻滞, 气机升降失常, 经冲脉上犯心胸, 则发为奔豚。房劳伤肾, 肾阳虚则饮邪内生, 饮邪因心阳虚而经冲脉上犯发为奔豚。另外, 脾虚气血生化乏源, 肝失所养而致肝气上逆所引起的奔豚病临床上亦可见到。寒邪上犯心胸, 痹阻心阳, 若下焦有饮, 即可乘虚上犯发为奔豚;如寒邪犯及下焦则伤肾阳, 肾失主水, 饮邪内生, 如遇上虚 (心阳虚) 则饮邪经冲脉上犯, 发为奔豚。失治误治如过吐、过下可致脾肾阳虚, 进而导致心肾阳虚, 邪随冲气上犯发为奔豚。另外, 临证用药过于寒凉或过于温热致心肾阳虚或者肝肾阴虚, 肝气随冲气上逆而致的奔豚气临床上亦可见到。 2 冲脉上逆则发为狂巴 笔者认为, 奔豚气的病机关键是冲脉之气上逆 (简言之为冲气上逆) , 病位在冲脉, 涉及心、肝、肾、脾等脏。冲脉之所以被认为是本病的病位, 主要因其经络循行部位和生理功能。从循行部位看:冲脉起于胞中, 出于气街, 在身体之前挟脐上行, 其一支散于胸中, 其支者则挟咽贯喉环口唇, 正为奔豚上攻之道路相吻合。从生理、病理而言:《难经·二十九难》说:“冲之为病, 逆气而里急。”冲脉为十二经脉之海, 调节十二经气血, 各经气血失常皆可影响冲脉, 导致冲气上逆而发为奔豚。因此, 冲脉是病变的中枢, 其他脏腑功能失常只有引动冲脉之气上逆才可发为奔豚, 否则只能形成嗳气、呃逆、呕吐等气逆证。笔者认为, 这是奔豚病区别于其他病的“质”所在。另外, 冲脉之气上逆多兼挟邪气, 一般为肾虚所致的饮邪和脾虚所致的湿邪, 肝郁化火之火邪和外感、内生之寒邪。这样冲气因邪气而动, 邪气得冲气上冲, 如豚而奔, 发为奔豚。 从临床来看, 本病实证多表现为肝郁化火、脾胃湿热、外感寒邪等;虚证多表现为心肾阳虚或肝肾阴虚。本病一般预后较好。 3 守住主症用“表三” 仲景在《伤寒论》第101条提出的“伤寒中风, 有柴胡证, 但见一证便是, 不必悉具。”笔者在临证过程中发现此法则对奔豚气的诊断同样适用, 从临床病案来看, 诊断本病只要牢牢抓住它的主症——“奔”和“豚”即可。所谓“奔”, 即是病人自觉有气向上冲;所谓“豚”, 是指上冲之气如小猪样奔突。有此两种症状即可诊为奔豚气。至于气是从少腹或是中腹上冲至胸部或是咽部以及是否伴见其他证候, 临证诊断时不必强求一致。因临床之所以出现不同的证候与病人的体质、病邪的强弱及性质等有关。 4 风阳证,风湿性证,一般为热之时,各为虚, 奔豚气辨证应首先辨寒热, 再辨虚实, 还应详辨兼挟证。奔豚气发作时上冲感不甚剧烈, 伴胸腹部紧缩感, 喜按, 遇寒则症状加剧或由受寒而诱发, 舌淡苔白, 脉紧, 为寒证。病发时上冲感剧烈, 伴胸腹部胀甚, 遇热加剧, 声高气促, 大便干, 小便短赤, 舌红苔黄, 脉滑数, 为热证。一般伴心悸、乏力、脉结代者为心阳虚;伴腰膝酸软、阳萎早泄、夜尿增多、脉沉者为肾阳虚;伴胸胁胀满、寒热往来、善太息、口苦、苔黄、脉弦者为肝郁化火;伴脘腹满胀、纳差、口粘腻、舌苔厚黄腻、脉滑数者为脾胃湿热;伴腹部疼痛得温痛减、舌淡苔白、脉弦紧者为外寒内侵。此外, 冲气挟饮、挟湿热者亦出现相应的见证, 临床上应注意鉴别。 5 辨证论治,常收鼓 《金匮》提出了治奔豚气三方, 但临床证候往往变幻错杂, “三方”已不能适应临床需要。故笔者临证往往与时俱进、辨证选方, 把握中医的灵魂—辨证论治。再者, 本病病机关键是冲脉气逆, 故平冲降逆的桂枝就为必用之药, 如《本经》曰桂枝“主上气咳逆, 结气, 喉痹吐吸, 利关节”。所以, 笔者辨治奔豚时无论何型必用桂枝, 常收桴鼓之效。笔者据临证所见, 将奔豚病按以下五个证型进行辨证施治, 效果甚好。 5.1 心肾阳虚,去冲降