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医务人员职业暴露报告登记表 姓名: 性别: 年龄: 科室: 联系电话: 职业：医生 护士 助产士 其他： 　　　 既往传染病史： 免疫情况：疫苗注射 是（ ）否（ ），种类： 暴露时间： 年 月 日（ 时 分 --- 时 分） 暴露地点：手术室 清创室 换药室 治疗室 病房 其他： 暴露方式：锐器伤（损伤程度：轻 中 重 ） 破损皮肤或粘膜接触 刺伤器具：针头 缝合针 刀片 剪刀 玻璃 其他： 暴露或刺伤具体部位： 暴露源情况：姓名： 性别： 年龄： 科室： 门诊患者 住院患者 住院号： 暴露源疾病情况：乙肝 丙肝 艾滋病 梅毒 不清楚 暴露源：血液 体液 分泌物 排泄物 含有体/血液的医疗器械/物品 暴露经过： 紧急处理情况：冲洗 挤血 局部消毒 未处理 暴露级别评定（仅限于HIV暴露）：一级 二级 三级 预防措施及处理意见： 随访和追踪情况： 被暴露