医疗保险中的纠纷与处理.docxVIP

医疗保险中的纠纷与处理 （1）医疗保险中的纠纷按其性质不同可分为行政纠纷和民事纠纷两类。 1）医疗保险中的行政纠纷一般有:医疗保险管理机构的行政处罚或行政强制措施不服而产生的纠纷；为符合法定条件申请医疗保险资格或申请定点医疗机构资格，而医疗保险管理机构拒绝申请或不予答复而引起的纠纷；医疗保险管理机构没有依法给付保险金的纠纷；医疗保险管理机构违法设置义务而产生的纠纷；医疗保险管理机构关于平等主体之间各种纠纷事实的认定以信赔偿问题的行政裁决不服而引起的纠纷。 2）医疗保险中的民事纠纷一般有:保险承办机构与约定医疗机构之间签订了医疗保险合同，因一方不履行合同而引起的纠纷；医疗单位与接受医疗服务的参保人之间因医疗服务质量或医疗费用等原因引起的纠纷；医疗保险承办机构与用人单位及被保险人之间在合同履行方面引起的纠纷；单位与被保险人之间因医疗保险产生的纠纷。 （2）医疗保险纠纷的处理途径: 1）社会调整:在医疗保险中，指由社会仲裁机构或第三方机构建立由医疗卫生、社会保障、药品监督、物价管理等部门专家组成的医疗保险争议调解组织，对经办机构、医疗机构、药店和参保职工之间的医疗保险争议进行调解和仲裁。 2）行政调整:有行政裁决和行政复议。 行政裁决指行政管理机构依照法律法规的授权，对于行政管理活动密切相关的特定民事纠纷进行裁定与处理行为。在医疗保险中集中表现在被保险人与约定医疗机构之间因医疗服务质量或