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病机证素的概念辨析与诊断标准的制定 中风，进展快，发病快，尤其是在快速增长的时期，临床症状复杂，病理改变复杂。上世纪80年代以来中医脑病专家研制了多种中风证候诊断标准, 但临床推广应用不理想。主要症结在于中医辨证的灵活性大, 这些标准难以把中风所有证类概括无遗。过伟峰等针对“如何实现证候规范化与辨证灵活性的统一”关键科学问题, 受国医大师周仲瑛教授“审证求机的核心是求病理因素”启发, 研究出血性中风证候规范化与辨证灵活性相结合的中医辨证模式。其核心是以病机证素作为证候的最小分类单元和辨证的核心, 先辨别并规范有限、清晰的病机证素, 再组合为复杂多样的证名。 中风病证候诊断标准 规范化是中医现代化和科学化的先决条件, 其中以证候的规范化为龙头。有其“症”, 辨其“证”, 分其“型”, 是中医传统辨证体系的基本模式, 通过辨证得出的“证”是中医理论及临床思维的核心, 其优势和特色是灵活多变, 缺陷是的难以规范统一, 尤其是中风等重大疾病, 病理复杂, 证候纷繁。 20世纪80-90年代间, 相继出台了以下4个中风证候诊断标准。 中国中医药学会内科分会1986年制订第一代《中风病中医诊断、疗效评定标准》 (《泰安标准》) , 规定中经络分肝阳暴亢、风痰阻络、痰热腑实、气虚瘀血、阴虚风动5个证类, 中脏腑为风火蔽窍、痰火闭窍、痰湿蒙窍、元气衰败4个证类。 1989年, 长春全国脑血管病学术研讨会提出《中风病证候诊断专家经验量表》, 筛选6个基本证候:风证、火热证、痰湿证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证。 1991年, 国家中管局脑病急症科研组起草《中风病辨证诊断标准》, 制订风证、火热证、痰证、瘀血证、气虚证、阴虚阳亢证等6个证候的量化诊断标准。 1996年, 中国中医药学会内科学会脑病专业委员会试行《中风病中医诊断与疗效评定标准》 (简称二代标准) , 筛选出风痰火亢、风火上扰、痰热腑实、风痰瘀阻、痰湿蒙神、气虚血瘀、阴虚风动等7个基本证类。 上述相对规范和权威的证候诊断标准, 没有达到真正的统一, 应用于临床的实际价值尚难凸现。这是因为“中医证候诊断系统是一个非线性的、多维多阶的、可以无限组合的复杂巨系统, 用线性研究的办法则无法真正来规范它”。 证候病机证素 病机重在阐释病证发生、发展和变化的机制, 因而审证求机的内容包括辨病因、病理因素、病位、脏腑病机、八纲属性、标本缓急、证 (病) 势转归和预后等, 但“其核心是求病理因素”, 病机本质主要由病理因素决定。 回顾30年来中风证候学研究文献, 发现: (1) 尽管分类繁杂, 但无非涉及风、火、痰、瘀、虚等, 说明证候诊断主要由病理因素决定; (2) 多数证候采用组合术语, 如风火上扰、痰火内闭为二重组合;风痰火亢、风痰瘀阻为三重组合, 说明多种病理因素常相互交织。这一现象提示, 证候诊断取决于基于证候表现推求出来的病理因素, 我们称之为“病机证素”。它是某种疾病范围内某一证候的病机要素, 能概括、体现该病证的病机特征。 病机证素源自病理因素, 但不同于病理因素的简单罗列, 亦非多种病理因素的机械叠加, 而是通过病理因素的非线性交互而提升出来的。如风、火、痰、瘀是中风的病理因素, 风阳、痰热、痰湿、瘀热则是病机证素, 后者更能概括、体现中风相关证候的病机特性。 2. 传统辨证方法 “证素”和“病机证素”都是最基本的、不可拆分的诊断单元, 但两者不尽相同。“证素”辨证立足于证候表现, 沿袭“有其症, 辨其证”的传统辨证模式, 它与“证候”辨证方法一致, 只是研究的单元 (证素与证候) 不同而已。建立一个能适合所有疾病证素诊断的标准是十分困难的。 “病机证素”辨证立足于病证结合基础上的证候表现, 研究的是某个疾病的病机证素, 其病机证素是有限的, 因此, 建立其诊断标准是完全可行的。 3. 病机证素的规范化诊断是打破综合征综合征辩证法标准化瓶颈的先决条件 病机证素的辨识 以病机证素作为证候的最小分类单元和辨证的核心, 先辨别并规范有限、固定的病机证素, 再确定复杂、多样和动态的证名, 是病机证素辨证的价值核心。制订病机证素诊断量表则是辨别并规范病机证素的前提。 1. 证候对应的病理属性 对本病可能出现的所有证候 (症状、体征、舌脉) , 按四诊顺序罗列。分若干个子项, 对证候分类合并。如心烦、躁扰、神昏谵语、淡漠、嗜睡、昏蒙等同列“神情”项下。 根据临床经验, 参照古今文献, 逐条分析、归纳证候的含义和病理属性。 基于审证求机, 通过对四诊素材的分析推理、综合判断, 结合本病风、火、痰、瘀、虚等病理因素, 归纳提炼病机证素。 如从发热特点辨“火热”、“瘀热”、“阴虚”;从形神体态特点辨“痰热”、“痰湿”等。可提炼出8个病机证素:风阳、火热、痰热、痰湿、瘀血、瘀热、气虚、阴虚。 2. 红