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保留气管切开导管行无创机械通气的可行性分析 在过去10年的急性呼吸衰竭治疗中，无创压通气（nippv）显著改善了急性呼吸衰竭。包括，创压和无创压序的连接异常，显著提高了严重危险患者的脱落率。常规的有创———无创机械通气序贯脱机治疗,是指经人工气道机械通气患者,在未完全满足拔管、撤机条件下,提前拔出气管导管,改用NIPPV,然后逐渐过度至完全撤机的通气方式。但在重症监护室(Intensive care unit,ICU)中许多患者由于本身疾病、营养功能不良或者医院获得性感染等因素的影响造成主气道廓清能力差,因而错过“肺部感染控制窗”,甚至丧失唯一可能的脱机机会,影响病人救治。本研究立足于该类病人中气管切开行有创机械通气者,采取保留气管切开导管的无创机械通气法脱机,获得成功,现总结报道如下。 1 数据和方法 1.1 临床数据 1.1.1 保留气管开口导管无创机械通气脱机 收治有创机械通气患者396例,存活298例,占75.25%(298/396)。存活病例中235例,占78.86%(235/298),采取常规有创—无创机械通气序贯脱机治疗。其中困难脱机患者(基础疾病重、反复肺部感染、主气道分泌物自主廊清能力差及低蛋白血症等)17例,占7.23%(17/235)首次有创机械通气10~20 d,采取常规有创—无创机械通气序贯脱机治疗失败后重新气管插管使用呼吸机8~20 d后仍无法脱机,予气管切开有创机械通气10~15 d,再采取有创—无创机械通气序贯脱机治疗8~15 d后脱机。 从2006年1月起,我科对困难脱机患者采取保留气管切开导管予无创机械通气法成功脱机。具体资料如下:从2006年1月至2007年12月共收治有创机械通气患者365例,存活289例,占79.18%(289/365)。存活病例中236例,占81.66%(236/289),采取常规有创—无创机械通气序贯脱机治疗。其中15例,占6.36%(15/236)脱机失败后重新气管插管使用呼吸机5~8d后气管切开。 本组15例患者平均年龄(75.67±8.92)岁,有创通气时间(36.87±21.82)d;全部存在主气道分泌物自主廓清能力差及低蛋白血症,总蛋白35~44 g/L,白蛋白18~28 g/L;13例,占86.67%(13/15)存在慢性阻塞性肺部疾病,基本情况见(表1、2)。 1.1.2 并发症的发生 (1)咳嗽无力;(2)痰液多且痰为Ⅱ度及以上;(3)原有慢性肺部疾患肺功能差;(4)反复发生呼吸机相关性肺部感染;(5)患者意识欠清,或有一定的智力障碍而不能完全按指令完成动作。15例患者具备其中两项或两项以上原因。 1.2 有创机械通气治疗 15例患者中,6例采取常规有创——无创机械通气序贯脱机治疗期间,因患者自主廓清呼吸道分泌物能力差,呼吸道分泌物多经常规护理干预手段不能有效清除,致低氧血症,再次行气管插管有创机械通气5~8 d(平均6.8 d)后,予气管切开机械通气3~5 d后(平均4.1 d)采取保留气管切开导管行无创机械通气治疗;9例为持续较长时间(平均15 d)的气管切开病人,直接采取保留气管切开导管行无创机械通气治疗(见图1)。 护理策略上,首先重视心理护理尽量鼓励患者经口咳出痰液;其次,当患者不能自主有效清除呼吸道分泌物时,采取护理手段干预,打开气切导管经其吸痰,以有效清除呼吸道分泌物;第三,同时辅助雾化吸入(盐酸氨溴索15mg+生理盐水2 ml,每日3~4次)、人工气道注入湿化液、扣背、根据药敏针对性抗感染、营养支持等综合治疗。 1.3 spo210 鼻导管吸氧,Fi O2≤0.4条件下,RR≤25~28次/min,Sp O2≥于90%,Pa CO2在45~60 mm Hg或达病前基础水平,脱机后5 d内不再插管。 2 结果 2.12 不同方法的取消时间比较 见表3。经SAS.9.1统计方法处理,P0.05有统计学意义。 2.2 机械通气时间 15例患者有创通气时间(36.87±21.82)d,无创机械通气时间5~38 d(平均11.5 d),全部成功脱机后逐渐拔除气切导管。气管导管保留的时间为6~43 d(平均14 d)。 3 保留气管开口导管行无创通气的护理 近几年,使用有创—无创机械通气序贯脱机治疗各种原因导致的呼吸衰竭,已经成为ICU医师认可的有效脱机方式。实施序贯通气的一个关键是正确把握有创通气转为无创通气的切换点。“肺部感染控制窗(Pulmonary infection contro window,PIC窗)”作为有创通气和无创通气之间的切换点,能比较准确地判断早期拔管时机,显著改善治疗效果。其中首要的是患者为神志清楚、咳嗽有力、血流动力学稳定。但在ICU内的患者病情复杂、原发基础疾病多,同时由于院内感染的影响,这些患者很难完全达到“肺部