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【外科学】重症监测治疗与复苏考点总结 重症监测治疗 概述 ICU的工作内容 监测的目的 早期发现高危因素 连续评价器官功能状态 评估原发疾病严重程度 指导对疾病的诊断和鉴别诊断 目标导向治疗 重症监测治疗的内容 循环系统 心电图监测 血流动力学监测 中心静脉压反映静脉紧张性和右室功能，变化一般比动脉压变化为早 组织灌注的监测 传统监测指标 血乳酸浓度 混合静脉血氧饱和度 胃黏膜内CO2分压（PgCO2） 呼吸系统 呼吸功能监测 呼吸治疗 氧疗 高流量系统——文丘里面罩吸氧 低流量系统——鼻导管吸氧、面罩吸气、带贮气囊面罩吸氧 机械通气 控制呼吸：适用于各种原因引起的无自主呼吸者 辅助控制呼吸 同步间歇指令通气：指令性正压通气和自主呼吸相结合的通气模式 压力支持通气：只适用于有自主呼吸者 呼气末正压：适用于合并小气道早期关闭、肺不张和肺内分流量增加者 病情评估 急性生理与慢性健康状况评分 治疗干预评价系统 多脏器功能障碍评分 全身感染相关性器官功能衰竭评分 ICU的人文关怀 自身严重疾病的影响 环境因素 疼痛及不适 对未来命运的忧虑 心肺脑复苏 从心搏骤停到细胞坏死的时间以脑细胞最短（4min开始损伤），所以CPR后因缺氧最易引起的并发症是脑水肿 脑组织血流一旦中断，脑氧耗竭的时间是6~7s 判断心跳暂停 触诊颈动脉、股动脉 心电图 基础生命支持 尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统 尽早开始CPR 心脏按压 心脏骤停包括（均为室性）：心室纤颤、无脉性室性心动过速、无脉性心电活动（心肌电—机械分离、室性自搏心律、室性逸搏心律）、心脏静止 胸外心脏按压 病人必须平卧与硬板或地上 按压部位在病人胸骨中下1/3交界处或两乳头连线中点的胸骨上 胸外按压频率为100~120次/min；成人按压深度5~6cm，儿童按压深度至少为胸廓前后径的1/3，青春期前的儿童约为5cm，1岁以内的婴儿约为4cm；每次按压后胸部充分回弹 按压与松开的时间比为1:1时，心排血量最大 开胸心外按压 通气 心脏按压30次后即进行2次通气，双人施救时人工呼吸：心脏按压=1:5 开放气道 保持呼吸道通畅是进行人工呼吸的先决条件 在施行人工呼吸前必须清除呼吸道异物 解除因舌后坠引起的呼吸道梗阻，最简单有效的办法是 头后仰法；但对于有颈椎或脊髓损伤者，应采用托下颌法 徒手人工呼吸 一手保持病人头部后仰，并将鼻孔捏闭，另一手置于病人颈部后方并向上托起 气量：500~600ml（6~7ml/kg） 简易人工呼吸器和机械通气 尽早电除颤 早期电除颤是CPR后病人是否存活的关键环节 成人首次电除颤电能≤200J，接着5个周期CPR（2min），第二次200~300J，第三次360J 高级生命支持 呼吸支持 喉痉挛时，首先采取下颌、面罩吸氧，或持续正压辅助呼吸 恢复和维持自主循环 CPR期间的监测 心电图 呼气末CO2（PetCO2） 冠状动脉灌注压（CPP）和动脉血压 中心静脉血氧饱和度（ScvO2） 药物治疗 方式 静脉给药，骨内注射 气管内给药 心脏内 缩血管药物 肾上腺素 心肺复苏首选药物（静脉注射） CPR 时主要利用其 α 受体激动剂的特性 使 舒张压升高、周围血管总阻力增加，而冠状动脉和脑血管的阻力不增加，因而可以提高冠状动脉和脑 的灌注压及血流量，冠状动脉灌注增加有利于恢复自主心律 能增强心肌收缩力，可使室颤者由细 颤波转为粗颤波，提高电除颤成功率 血管加压素 抗心律失常药 胺碘酮 对室上性的和室性心律失常都有效 利多卡因 适用于室性心律失常，对室上性心律失常一般无效 硫酸镁 不推荐在心搏骤停时常规使用的药 阿托品 钙剂 碳酸氢钠 成人的注射速度为15ml/min 复苏后治疗 优化通气和氧合（肺） PaCO2应维持在正常水平，尽管过度通气可降低PaCO2，有利于降低颅内压，但也可以引起脑血管收缩而减少脑的血流灌注 维持血流动力学稳定（心） 输液治疗指导“5-2原则” 当CVP＞14cmH2O输入50ml，若升高＞5cmH2O可暂停输液后10min再继续输液 脑复苏（脑） 低温治疗 体温每降低1℃可使脑内代谢率下降5%~6%，脑血流量降低约6.7%，颅内压下降5.5% 改善脑血流灌注 脱水疗法的最佳时机在血压平稳后即开始 临床常用的防治急性脑水肿和降低颅内压的措施包括脱水、低温、和GCs 药物治疗 急性肾衰竭（ARF）与急性肾损伤（AKI） 病因和分类 肾前性 心排血量降 低，有效循环血量减少或重新分布 肾性 肾缺血和肾毒素所造成的肾实质性急性病变 肾后性 尿路梗阻所致 临床表现 少尿（或无尿期） 尿量减少 少尿＜400ml/d；无尿＜100ml/d 进行性氮质血症 水、电解质和酸碱平衡失调 水过多 高钾血症 高镁血症 低钠血症和低氯血症 高磷血症和低钙血