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【外科学】颅内压增高和脑疝考点总结 概述 神经外科临床上最常见的病理综合征 血压的收缩期和呼气时颅压略有升高 颅内压的形成与正常值 颅缝闭合后颅腔的容积固定不变，约为1400~1500ml 成人的正常颅内压为70~200mmH2O，儿童50~100mmH2O 颅内压调节与代偿 颅内容积超过5%的临界范围，或颅腔容量缩减超过颅腔容积的8%~10%，则会产生颅内压增高 颅内压增高的调节主要依靠脑脊液的分布和分泌的变化来调节 颅内压增高原因 颅内占位病变挤占了颅内空间 脑组织体积增大 脑脊液循环和（或）吸收障碍所致梗阻性脑积水或交通性脑积水 脑血流过度灌注或静脉回流受阻 先天性畸形使颅腔的容积变小 颅内压增高病理生理 影响颅内压增高因素 年龄 婴幼儿及小儿的颅缝未闭合，颅压增高可使颅缝裂开而相应地增加颅腔容积。 老年人 由于脑萎缩使颅内的代偿空间增多，故病程亦较长 病变扩张速度 病变部位 颅脑中钱或颅后窝的占位性病变容易阻 塞脑脊液循环通路而发生梗阻性脑积水，故颅内压增高症状 突出 伴发脑水肿程度 全身系统性疾病 颅内压增高后果 脑血流量降低，脑缺血甚至脑死亡 脑血流量（CBF）=【平均动脉压（MAP）－颅内压（ICP）】/脑血管阻力（类似电流=电压/电阻） 脑移位和脑疝 脑水肿 脑水肿时水分的积聚可在细胞外间隙，也可在细胞膜内，前者称为血管源性脑水肿， 后者称为细胞毒性脑水肿 血管源性脑水肿多见于脑损伤、脑肿瘤等病变的初期（细胞外间隙、外部因素导致的） 细胞毒性脑水肿常见于脑缺血、脑缺氧的初期（细胞膜内部，脑细胞自身损害） 库欣反应 心率变慢，呼吸减慢，血压升高（两慢一高） 胃肠功能紊乱及消化道出血 消化道出血是颅内压增高的病人首先出现的并发症 神经源性肺水肿 颅内压增高 颅内压增高类型 根据颅内压增高范围分为两类 弥漫性颅内压增高 局灶性颅内压增高——更易形成脑疝 根据病变进展速度，颅内压增高可分为急性、亚急性和慢性三类 急性颅内压增高 亚急性颅内压增高 慢性颅内压增高 引起颅内压增高的常见疾病 颅脑损伤 颅内肿瘤 颅内感染 脑血管疾病 脑寄生虫病 颅脑先天性疾病 良性颅内压增高 脑缺氧 临床表现 头痛 呕吐 视神经乳头水肿 头痛，呕吐，视神经乳头水肿称为颅内压增高“三主征” 若视神经乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心性缩小，称为视神经继发性萎缩 意识障碍及生命体征变化 其他症状和体征 诊断 CT 目前诊断颅内占位性病变首选的辅助检查 MRI DSA X线 腰椎穿刺 对病人有一定危险，可诱发脑疝危险 颅内压监测 治疗原则 一般处理 凡有颅内压增高的病人，应留院观察 密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏 及体温的变化 符合颅内压监测指征者，宜通过监测指导治疗 频繁呕吐者应暂禁食，以防吸入 性肺炎 补液应量出为人，补液过多可促使颅内压增高恶化，补液不足可引发血液浓缩 用轻泻 剂来疏通大便，不能让病人用力排便，不可作高位灌肠，以免颅内压骤然增高 对昏迷的病人及咳 痰困难者要考虑作气管切开术，防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高。? 病因治疗 药物治疗降低颅内压 若病人意识清楚，颅内压增高较轻，先选用口服药物 氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、呋塞米（速尿）、50% 甘油盐水溶液 ?若有意识障碍或颅内压增高症状较重 的病例，则选用静脉或肌内注射药物 常用注射制剂有：20% 甘露醇、20% 尿素转化糖或尿素山梨溶液、呋塞米，?此外，也可采用 20%人血清白蛋白静脉注射。? 激素 对颅脑创伤所致的脑水肿无明确疗效 巴比妥治疗 过度换气 当动脉血的 CO2分压每下降1mmHg时，可使脑血流量递减2%，从而使颅内压相应下降 对症治疗 镇痛剂忌用吗啡和哌替啶等类药物 有抽搐发作者，应给予抗癫痫药物治疗 烦躁病人在排除颅内高压进展、气道梗阻、排便困难等前提 下，给予镇静剂。 脑疝 解剖学基础 病因及分类 各种颅内血肿 大面积脑梗死 颅内肿瘤 颅内脓肿、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变 医源性因素 病理学 临床表现 小脑幕切迹疝 颅内压增高的症状 瞳孔改变 病初由于病侧动眼神经受剌激导致病侧瞳孔变小，对光 反射迟饨，随病情进展病侧动眼神经麻痹，病侧瞳孔逐渐散 大，直接和间接对光反射均消失，如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内 动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失 运动障碍 表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。严重时出现去脑强直 意识改变 生命体征紊乱 枕骨大孔疝 剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强 直，强迫头位 生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚 因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小，由于位 于延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡? 治疗 快速静脉输注高渗降颅内压药物，以缓解病情，争取时间。 病因明确者，