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【外科学】腹外疝考点总结 概论 病因 腹壁强度降低 某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环 腹白线因发育不全也可成为腹壁的薄弱点 手术切口愈合不良、腹壁外伤及感染腹腹壁神经损伤，老年，久病、肥胖所致肌萎缩 腹内压力增高 病理解剖 典型的腹外疝由疝环，疝囊，疝内容物，疝外被盖 疝囊颈是疝囊比较狭窄的部位，是疝环所在的部位，又称疝门 疝内容物是进入疝囊的腹内脏器或组织，以小肠最多见，大网膜次之 临床类型 易复性疝 难复性疝 疝内容物不能完全回纳入腹腔 滑疝 疝囊壁的一部分由盲肠组成 嵌顿性疝 疝囊颈较小而腹内压突然增高（最主要原因）时，疝内容物可强行扩张囊 颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，但无动脉性循环障碍 嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段，临床上很难截然区分 Richter疝－－嵌顿的内容物仅为部分肠壁，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻 Littre疝－－嵌顿的小肠是小肠憩室 Maydl疝－－嵌顿的肠管可包括几个肠袢，或呈W形，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，是一种逆行性嵌顿疝 W倒过来就是M Amyand疝－－疝内容物是阑尾 绞窄性疝 儿童腹外疝，因疝环组织一般比较柔软，嵌顿后很少发生绞窄 腹股沟疝 斜疝是最多见的腹外疝 在腹股沟内侧1/2部分，腹壁强度较为薄弱，因为该部位在腹内斜肌和腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间有一空隙，这就是腹外疝还发于腹股沟区的重要原因 腹股沟区解剖概要 腹股沟区下界为腹股沟韧带，內界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线 腹股沟管 两环两口四壁（长4~5cm） 直疝三角（海氏三角） 腹壁下动脉、腹直肌外缘、腹股沟韧带构成 发病机制 先天性解剖异常——儿童 后天性腹壁薄弱或缺损——成人 任何腹外疝都存在腹横筋膜不同程度的薄弱或缺损，腹横肌和腹内斜肌发育不全对本病也有重要作用 分型 疝环缺损大小 疝环周围腹横筋膜的坚实程度 腹股沟管后壁的完整性 复发 临床表现和诊断 辅助检查：X线片观察片中积气的小肠，或当嵌顿时间较长以后出现液平，提示肠梗阻的存在 易复性斜疝 用手指紧压腹股沟管深环， 让病人起立并咳嗽，斜疝肿块并不出现；但一旦移去手指，则可见疝块由外上向内下鼓出 疝内容物如为肠袢，则肿块柔软、光滑，叩之呈鼓音。 回纳时常先有阻力，一旦回纳，肿块即较快消失，并常在肠袢进入腹腔时发出咕噜声 疝内容物为大网膜，则肿块坚韧，叩之呈浊音，回纳缓慢 难复性斜疝 滑动性斜疝除了疝块不能完全回纳外，尚有消化不良和便秘等症状。右侧滑疝，手术治疗时注意不要损伤盲肠 滑动疝多见于右侧，左右发病率之比1：6 腹股沟直疝常见于年老体弱者，其主要临床表现是当病人直立时，腹股沟 内侧端、耻骨结节上 外方出现一半球形肿块 嵌顿性疝 绞窄性疝 绞窄性疝的临床症状多较严重。 但在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因店块压力骤降而暂时有所缓解。 因此，疼痛减轻而肿块仍存在者，不可认为是病情好转 ★★★★★ 鉴别诊断 睾丸腱鞘积液 用透光试验检 查肿块，鞘膜积液多为透光（ 阳性），而疝块则不能透光 腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪及实质感的辜丸；鞘膜积液时，辜丸在积液中间，故肿块各方均呈囊性而不能们及实质感的辜丸 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻 治疗 非手术治疗 一岁以下，疝环直径＜1.5cm的婴幼儿可暂不手术，可采用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环 手术治疗 传统的疝修补术 手术的基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁 绞窄性斜疝因肠坏死而局部有严重感染，通常也采取单纯疝囊高位结扎、避免施行修补术，因感染常使修补失 败；腹壁的缺损应在以后另作择期手术加强之 a Front—前面—Ferguson 无张力疝修补术 疼痛轻，复发率低，恢复快，但不作为常规使用 平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术） 主要用于复发疝、复杂疝的治疗 疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术） 巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术） 经腹腔镜疝修补术 伴有引起腹内压增高的疾病，必须处理后在择期手术 嵌顿疝和绞窄疝的处理原则 手法复位 嵌顿时间在3～4h以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征象 年老体弱伴有其他较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者（嵌顿时间在3～4h以内） 有挤破肠管，把已坏死的肠管送回腹腔，因此复位后还需严密观察腹部情况，注意有无腹膜炎或梗阻的表现 凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜做疝修补术，以免因感染而致修补失败 复发性腹股沟疝的处理原则 真性复发疝 在疝手术的部位再次发生疝。 再发生的疝在解剖部位及疝类型上，与初次手术的疝相同 遗