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【外科学】颅脑损伤考点总结 概述 死亡率和致残率仍高居全身各部位之首 颅脑损伤方式 直接损伤 加速性损伤 减速性损伤 挤压性损伤 间接损伤 分类 格拉斯哥昏迷计分法（GCS） 低于8分为昏迷，最低3分、最高15分 指标：运动反应、言语反应、睁眼反应 头皮损伤 头皮血肿 皮下血肿 由于头皮皮下层与帽状腱膜层紧密连接，通常这类血肿较小。若血肿周围组织肿胀变硬，触诊时有中央凹陷的感觉易被误诊为颅骨凹陷性骨折 为避免感染，一般不采用穿刺抽吸 局部适当加压包扎，有利于防止血肿扩大 着重检查有无颅骨和脑损伤 头皮血肿最快自行吸收的时间是1~2周 帽状腱膜下血肿 血肿大小不受颅缝的限制 骨膜下血肿 一般不跨颅缝 头皮裂伤 宜尽早行清创缝合术，如受伤时间达24h，只要无明显感染征象，仍可彻底清创后行一期缝合 头皮撕脱伤 最严重的头皮损伤 若皮瓣部分脱离且血供尚好，则清创后原位缝合 如皮瓣已完全脱落， 但完整，无明显污染，血管断端整齐，且伤后未超过 6 小时，则清创后头皮血管（颖浅动、静脉或枕动、 静脉）显微吻合，再全层缝合头皮 如撕脱的皮瓣挫伤或污染不能再利用，而骨膜未撕脱，可取自体 一 中厚皮片作游离植皮，或作转移皮瓣，若骨膜已遭破坏时可先作局部筋膜转移，再植皮。? ④撕脱时间长，创面感染或经上述处理失败者，可先行创面清洁和更换敷料，待肉芽组织生长后再植 皮。 如颅骨裸露，还需做多处颅骨钻孔至板障层，待钻孔处长出肉芽组织后再植皮。 颅骨骨折 发生机制 致伤物质地硬、体积大、速度慢多引起线性骨折 体积大，速度快，易引起凹陷性骨折 体积小、速度快，则可导致着力点凹陷骨折或穿入性骨折 垂直打击－凹陷或粉碎性骨折 斜向打击－线性骨折 分类 按骨折形态分为 按骨折部位分 颅盖骨折 颅骨线性骨折中发病率最高 诊断凹陷性颅骨骨折， 颅骨下陷的最浅深度是超过了所在区域颅骨的厚度 临床表现和诊断 治疗 线性骨折本身无需外科处理 凹陷骨折（应手术治疗的情况） 深度＞1cm 位于脑重要功能区 骨折片刺入脑内 骨折引起瘫痪、失语等神经功能障碍或癫痫者 颅底骨折 临床表现和诊断 颅底骨折的诊断主要根据临床表现 颅前窝骨折 熊猫眼，眼镜征 常伴嗅神经损伤 颅中窝骨折 脑脊液鼻漏、耳漏 鼻出血、耳出血 颅内杂音 损伤VII、VIII、 II～VI神经 颅后窝骨折 在乳突和枕下部可见皮下淤血 Ⅸ~Ⅻ神经 治疗 如为闭合性，可无特殊处理 若合并脑脊液漏，须取头高位并绝对卧床休息，避免用力咳嗽打喷嚏，同时给予抗生素预防颅内感染，一般不堵塞或冲洗破口处，不做腰穿 如超过1个月仍未停止漏液，可考虑手术修补 着重处理神经损伤，对伤后视力减退，疑为碎骨片挫伤或血肿压迫视神经者，应争取在24小时内行视神经探查减压术 脑损伤 发生机制 分类 原发性脑损伤——脑震荡、脑挫裂伤 继发性脑损伤——脑水肿、脑肿胀和颅内血肿 脑震荡 发生机制和病理 临床表现和诊断 伤后立即出现短暂的意识丧失持续数秒至数分钟，一般不超过30min 逆行性遗忘 神经系统检查无明显阳性体征，CT检查颅内无异常 治疗 脑挫裂伤 病理 临床表现 意识障碍 头痛、恶心、呕吐 生命体征 局灶症状和体征 额叶和颞叶前端受损后，无明显神经功能障碍 诊断 头部CT是目前最常用的检查手段 治疗和预后 严密观察病情 一般处理 体位 保持呼吸道通畅 营养支持 躁动和癫痫处理 高热的处理 脑保护，促苏醒和功能 防止脑水肿或脑肿胀 手术治疗 弥漫性轴索损伤 病理 临床表现 意识障碍 瞳孔和眼球运动改变 诊断 标准 伤后持续昏迷＞6h CT显示脑组织撕裂出血或正常 颅内压正常但临床状况差 无明确结构异常的伤后持续植物状态 创伤后期弥漫性脑萎缩 尸检见脑组织特征性病理改变 治疗和预后 颅内血肿 硬脑膜外血肿 发生机制 主要来源于脑膜中动脉和静脉窦破裂以及颅骨骨折出血 最多见于颞部、额顶部和颞顶部 临床表现 意识障碍——脑内血肿最主要的临床表现 原发脑损伤轻 伤后无原发昏迷，待血肿形成后出现意识障碍（清醒→昏迷） 原发脑损伤略重，伤后一度昏迷，随后完全清醒或好转，但不久又陷入昏迷（昏迷→中间清醒或好转→昏迷） 清醒期的长短主要取决于原发性脑损伤的轻重 原发脑损伤较重，伤后昏迷进行性加重或持续昏迷 颅内压增高 瞳孔改变 早期因动眼神经受到剌激，病侧瞳孔缩小，但时间短暂，甚至不被发现 ；随即由于动眼神经受压，病侧瞳孔散大； 若脑疝继续发展，脑干严重受压，中脑动眼神经核受损，则双侧瞳孔散大，与 小脑幕上血肿相比，小脑幕下血肿较晚出现瞳孔改变，而先出现呼吸紊乱甚至骤停 神经系统体征 诊断 表现为颅骨内板与硬脑膜之间的双凸镜形或弓形高密度影 治疗和预后 手术治疗 手术适应证 有明显颅内压增高症状和体征； CT 扫描提示明显脑受压的硬脑膜外血肿 小脑幕上血肿