【外科学】水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调.docxVIP

【外科学】水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调 概述 体液平衡失调：容量失调、浓度失调、成分失调 体液总量占体重60%，细胞外液总量占体重20%，细胞内液总量占体重40%（绝大部份存在于骨骼肌群中） 细胞外液中血浆占体重5%，其余15%为组织间液 细胞外液主要阳离子是Na+，阴离子是Cl-；细胞内液主要阳离子是K+，阴离子是HPO42- 正常血浆渗透压280~310mOsm/L 水、钠代谢紊乱 脱水：人体由于饮水不足或消耗、丢失大量水而无法及时补充，导致细胞外液减少而引起新陈代谢障碍的一组临床综合征 低渗性脱水（hypotonic dehydration）又称慢性/继发性脱水 代偿 细胞外液减少合并低血钠，特点是Na+丢失多于水，血清【Na+】＜135mmol/L，血浆渗透压＜280mOsm/L；细胞内渗透压也处于低渗状态 病因 大量消化液丢失而只补充水如大量呕吐、长期胃肠减压引流后而只补充水——最常见的原因 液体在第三间隙积聚：腹膜炎，胰腺炎形成大量腹水，肠梗阻导致大量肠液在肠腔内积聚，胸膜炎形成大量胸水 长期连续使用排钠利尿剂如呋塞米、依他尼酸（利尿酸）、噻嗪类。肾上腺功能不全，醛固酮分泌不足 经皮肤丢失：大量出汗、大面积烧伤后只补充水则可造成低渗性脱水 临床表现（缺钠为主） 轻度缺钠者（＜135mmol/L）：疲乏、头晕、手足麻木、尿Na+减少 中度缺钠者（＜130mmol/L）：恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降、脉压变小、浅静脉萎陷，视力模糊，站立型晕倒 重度缺钠者（＜120mmol/L）：神志不清，肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失；出现木僵、呼吸困难甚至昏迷常发生低血容量性休克 诊断 体液丢失病史+临床表现——初步诊断为低渗性脱水 尿液检查：尿比重＜1.010，尿Na+和Cl-常明显减少（由于抗利尿激素分泌减少，出现多尿，同时醛固酮分泌增加，使肾对Na+和Cl-的重吸收增加而排出减少，因此尿比重降低 ） 血钠测定：血钠浓度＜135mmol/L 红细胞计数，血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值均增高 治疗 首先积极处理致病原因 针对血容量不足情况，应静脉输注含盐溶液或高渗盐水，以纠正细胞外液低渗状态和补充血容量 需补充钠量（ mmol) = ［血钠正常值（ mmol/L） －血钠测得值（ mmol/L）] ×体重 (kg) x0. 6 （女性为 0. 5 ）?【正常Na+=142mmol/L】 当天补1/2再加上正常日需要量4.5g 补液量：日常所需2000ml 出现休克者，应先补足血容量，以改善微循环和组织器官灌注，可应用晶体液（复方乳酸氯化钠溶液，等渗盐水）、白蛋白及血浆等胶体溶液 输注高渗盐水时应严格控制滴速，每小时不应超过100~150ml 高渗性脱水（hypertonic dehydration）又称原发性脱水 代偿 细胞外液减少合并高血钠，失水多于失Na，细胞外液量和细胞内液量都减少 血清Na+＞150mmol/L，血浆渗透压＞310mOsm/L 病因 摄入水分不足：进食和饮水困难等情况 水丧失过多：高热，大量出汗，甲亢及大面积烧伤均可通过皮肤丢失大量低渗液体 呕吐、腹泻及消化道引流等可导致等渗或含钠低的消化液丢失 中枢性或肾性尿崩症；使用大量脱水剂如甘露醇、葡萄糖等高渗溶液；昏迷病人鼻饲浓缩的高蛋白饮食 任何原因引起的过度通气 临床表现（缺水为主） 轻度缺水者（缺水量为体重的2%~4%）：除口渴外无其他症状 中度缺水者（缺水量为体重的4%~6%）：极度口渴，乏力、尿少、唇舌干燥、皮肤失去弹性、眼窝下陷、烦躁不安、肌张力增高、腱反射亢进 重度缺水者：除上述症状外出现躁狂、幻觉、错乱、谵妄、抽搐、昏迷甚至死亡 诊断 病史和临床表现有助于高渗性脱水诊断 尿比重和尿渗透压高 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高 血清Na+浓度＞150mmol/L或血浆渗透压＞310mOsm/L 治疗 积极治疗原发病，控制钠摄入，纠正细胞外液容量异常 严重者分两个阶段治疗，首先快速纠正细胞外液容量缺乏以及改善组织灌注、休克，然后再逐步纠正水缺乏 每丧失体重1%补液400~500ml，还应该包括不显性失水、尿和胃肠道失水 补水量ml=（测量Na+—正常Na+）×体重（kg）×4，分两天补完【还需补充每天2000ml的生理需要量】 首选口服，无法口服可静脉注射5%葡萄糖溶液，纠正速度不宜过快，一般不超过0.5~1.0mmol/（L/h），避免脑水肿 等渗性脱水（isotonic dehydration）又称急性脱水 代偿 细胞外液减少而血钠正常，水钠成比例丢失 病因 外科人最容易发生的体液失调 任何等渗性液体大量丢失所造成的血容量减少，短时内均属等渗性脱水 消化液急性丧失，如肠外瘘、大量呕吐、腹泻等 体液丧失在感染区或软组织内