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【外科学】胸膜疾病考点总结 胸腔积液 胸腔积液循环机制 通过壁层胸膜间皮细胞下的淋巴管微孔经淋巴管回吸收 胸腔积液滤过在胸腔的上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部的纵膈胸膜 病因和发病机制 胸膜毛细血管内静水压增高 胸膜通透性增加：炎症，肿瘤，肺梗死 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 壁层胸膜淋巴引流障碍：癌症淋巴管堵塞 损伤 医源性 临床表现 症状 呼吸困难是最常见的症状，多伴有胸痛和咳嗽，多在胸痛后出现气促（气胸胸痛与气促同步） 体征 少量积液可无明显体征，或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音 中至大量积液时，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音降低或消失。可伴有气管，纵膈向健侧移位，心界叩不出 实验室和其他检查 诊断性胸腔穿刺和胸腔积液检查 疑为渗出液必须做胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺。不能确定时应做胸腔穿刺抽液检查 外观和气味 漏出液 透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016~1.018 渗出液 草黄色稍浑浊，易有凝块，比重＞1.018 血性胸腔积液呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤、结核和肺栓塞 乳状胸腔积液多为乳糜胸 巧克力色胸腔积液考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能 黑色胸腔积液可能为曲霉菌感染 黄绿色胸腔积液见于类风湿关节炎，厌氧菌感染常有恶臭味 细胞 漏出液 ＜100×10^6/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主 渗出液 WBC＞500×10^6/L 脓胸时WBC多达10×10^9/L以上 N增多时提示急性炎症 淋巴细胞为主则多为结核性或肿瘤性 E增多常为寄生虫感染或结缔组织病 胸腔积液中红细胞＞5×10^9/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致（两者鉴别可以通过病人年龄提示） 红细胞＞10×10^9/L应考虑创伤、肿瘤或肺梗死 胸腔积液红细胞比容＞外周血红细胞比容50%以上时为血胸 pH和葡萄糖 正常胸腔积液中葡萄糖含量和血中含量相近，糖尿病患者胸腔积液的血糖也随之升高 脓胸，RA明显降低，SLE、结核和恶性胸腔积液中含量可＜3.3mmol/L 若胸膜病变范围较广，使葡萄糖及酸性代谢产物难以透过胸膜，葡萄糖和pH均较低，提示肿瘤广泛浸润 病原体 蛋白质 渗出液（＞30g/L），胸腔积液/血清比值＞0.5 漏出液（＜30g/L），以白蛋白为主，黏蛋白试验（Rivalta试验）阴性 类脂 乳糜胸腔积液呈乳状浑浊，离心后不沉淀，苏丹Ⅲ染成红色，甘油三酯含量＞1.24mmol/L，胆固醇不高，脂蛋白电泳可显示乳糜微粒，多见于胸导管破裂 酶 渗出液LDH含量增高，大于200U/L，且胸腔积液/血清LDH＞0.6 LDH是反应胸膜炎症程度的指标，其值越高，表明炎症越明显 LDH＞500U/L常提示为恶性肿瘤或继发细菌感染 淀粉酶升高可见于急性胰腺炎和恶性肿瘤 腺苷脱氨酶（ADA）在淋巴细胞内含量较高，诊断结核性胸膜炎的敏感度较高（多高于45U/L） HIV合并结核病人ADA不升高 免疫学检查 结核性胸膜炎胸腔积液中γ-干扰素增高，其敏感性和特异性高 肿瘤标志物 癌胚抗原（CEA）在恶性胸腔积液中早期即可升高，且比血清更显著，若CEA升高或胸腔积液/血清CEA＞1，常提示为恶性胸腔积液 X线和核素检查 极小量胸腔积液，后前位胸片仅见肋膈角变钝 积液量增多时显示有向外侧，向上的弧形上缘的积液影 超声检查 探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确 胸膜针刺活检 胸腔镜或开胸活检 对恶性胸腔积液的病因诊断率最高 支气管镜 诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液 少量积液（0.3L）仅表现肋膈角变钝 体征上需与胸膜增厚相鉴别，胸膜增厚叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷，肋间隙变窄，气管向患侧移位，语音传导增强等体征 区别漏出液和渗出液 比重（1.018为界），蛋白质含量（30g/为界），白细胞数 （500×10^6/L） Light标准（渗出液） 胸腔积液/血清蛋白比例＞0.5 胸腔积液/血清LDH比例＞0.6 胸腔积液LDH水平大于血清正常值高限的2/3 诊断渗出液的标准还有：胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L，胸腔积液/血清胆红素比例＞0.6，血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L 寻找胸腔积液的病因 漏出液常见的病因 充血性心力衰竭，多为双侧，积液量右侧多于左侧，但强烈利尿可引起假性渗出液。血清和胸腔中N末端前脑利钠肽（PT-proBNT）在心力衰竭所致的胸腔积液明显升高 心包疾病引起的胸腔积液多为双侧，且左侧多于右侧 肝硬化胸腔积液多伴腹腔积液 肾病综合征胸腔积液多为双侧，可变现为肺底积液 低蛋白血症的胸腔积液多伴有全身水肿 药物过敏反应产生的胸腔积液是漏出液 肺梗塞产生的胸腔积液为渗出液 结核性胸膜炎 感染性胸膜炎最常见的病原菌是结核杆菌 我国渗出液最常见的病因，多见于青壮年，胸痛、气短，常伴有干咳