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【外科学】创伤考点总结 创伤概念 概念和分类 按致伤机制分类 按受伤部位分类 按伤后皮肤或黏膜完整性分类 皮肤或黏膜完整无伤口者称闭合伤 挫伤、挤压伤、扭伤、震荡伤、关节脱位和半脱位、闭合性骨折和闭合性内脏伤 有皮肤或黏膜破损者称开放伤 擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤 按伤情轻重分类 病理生理 局部反应 各种组织和器官损伤的基本病理变化是局部炎症反应 非特异性反应，有炎症细胞浸润，存在微循环障碍、具有防御作用 全身反应 由于神经内分泌系统的作用，伤后机体总体上处于一种分解代谢的状态，表现为基础代谢率增高，能量消耗增加 糖、蛋白质、脂肪分解加速，糖异生增加。 因此伤后常出现高血糖、高乳酸血 症 血中游离脂肪酸和酮体增加，尿素氮排出增加，从而出现负氮平衡状态 水、电解质代谢紊乱可导 致水、钠滞留，钾排出增多及钙、磷代谢异常等。? 组织修复和创伤愈合 组织修复的基本过程 局部炎症反应阶 段：在创伤后立即发生，常可持续 3 -5 天 细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段 组织塑形阶段 创伤愈合的类型 伤口长期不愈合可以成为慢性溃疡、特异性感染、恶性变 一期愈合：组织修复以原来的细胞为主，仅含少量纤维组织，局部无感染、血肿或坏死组织，再生修复过程迅速，结构和功能修复良好 二期愈合：以纤维组织修复为主，不同程度地影响结构和功能恢复，多见于损伤程度重、范围大、坏死组织多，且常伴有感染而未经合理的早期外科处理的伤口 影响创伤愈合的因素 ?局部因素中伤口感染是最常见的原因 损伤范围大、坏死组织多，或有异物存留的伤口，伤缘往往不能直接对合，旦被新生细 胞和基质连接阻隔，必然影响修复 ?局部血液循环障碍使组织缺血缺氧，或由于采取的措施不当（如 局部制动不足，包扎或缝合过紧等）造成组织继发性损伤也不利于愈合 全身因素主要有营养不良 （蛋白质、维生素、铁、铜、钵等微量元素缺乏或代谢异常 大量使用细胞增生抑制剂（如皮质激素 等） 免疫功能低下及全身性严重并发症（如多器官功能不全） 维生素C对外科创伤的愈合是绝对重要的 维生素C缺乏时，作为结缔组织的基础物质之一的硫酸软骨素的代谢、胶原纤维和细胞间黏合质的形成均可发生障碍；同时，肉芽组织和毛细血管的新生也会受到影响，使伤口和骨折不易愈合 创伤并发症 感染 休克 脂肪栓塞综合征 应激性溃疡 凝血功能障碍 凝血功能障碍+低体温+酸中毒被称为死亡三联征 器官功能障碍 创伤后应激障碍 创伤的诊断与治疗 诊断 受伤史 受伤情况 伤后表现及其演变过程 伤前情况 体格检查 初步检查（初次评估） 详细检查（二次评估） 伤口检查 辅助检查 实验室检查 穿刺和导管检查 ?一般胸腔穿刺可明确血胸或气胸；腹 腔穿刺或灌洗，可证实内脏破裂、出血。 放置导尿管或灌洗可诊断尿道或膀脏的损伤 影像学检查 创伤检查的注意事项 治疗 急救 复苏 通气 止血 指压法 加压包扎法 填塞法 止血带法 注意事项 不必缚扎过紧，以能止住出血为度 每隔1小 时放松 1 ～2 分钟，且使用时间一般不应超过4 小时 上止血带的伤员必须有显著标志 松解止血带之前，应先输液或输血，补充血容量，准备好止血用器材 因止血带使用时间过长，远端肢体已发生坏死者，应在原止血带的近端加上新止血带，然后再行 截肢术。? 包扎 8字形包扎适用于各关节 线头形包扎法适用于绷带不足或临时简单固定 固定 搬运 进一步救治 判断伤情 第一类：致命性创伤，如危及生命的 大出血、窒息、开放性或张力性气胸。 对这类伤员，只能作短时的紧急复苏，就应手术治疗 第二 类：生命体征尚属平稳的伤员，如不会立即影响生命的刺伤、火器伤或胸腹部伤，可观察或复苏 1 - 2 小时 第三类：潜在性创伤，性质尚未 明确，有可能需要手术治疗，应继续密切观察 呼吸支持 循环支持 镇静止痛和心理治疗 防治感染 密切观察 支持治疗 急救程序 批量伤员的救治 损伤控制外科策略 闭合性创伤的治疗 开放性创伤的处理 清洁伤口（无菌手术切口），污染伤口（有细菌污染而尚未构成 感染）和感染伤口 。 清洁伤口可以直接缝合 污染伤口指被异物或细菌沾染，但未发生感染的伤口，一般指伤后8小时内经处理的伤口 清洁伤口可以直接缝合。开放性创伤早期为污染伤口可行清创术，直接缝合或者 延期缝合。 感染伤口先要引流，然后再作其他处理 浅表小伤口的处理 一般伤口处理 开放性伤口常有污染，应行清创术，目的是将污染伤口变成清 洁伤口，为组织愈合创造良好条件 清创时间越早越好，伤后 6 ～ 8 小时内清创一般都可达到一期愈 合（战伤除外） 面部伤由于血供丰富，有一定抗感染能力，伤后清创的时间上可适当放宽 感染伤口的处理用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促使肉芽组织生长。如有肉芽水肿可用高渗盐水湿敷，如肉芽生长过多，超过创缘平面而有创缘上皮生